【正文】 管理持續(xù)改進(jìn)方案等，為醫(yī)療業(yè)務(wù)的穩(wěn)步協(xié)調(diào)發(fā)展做好應(yīng)做的基礎(chǔ)工作。針對(duì)臨床科室業(yè)務(wù)工作繁忙等特點(diǎn)，我科同志經(jīng)常深入到科室，培訓(xùn)、指導(dǎo)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的薄弱環(huán)節(jié)，經(jīng)常到科室與科主任、臨床路徑管理員共同進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理探討，并一起實(shí)施，提高了科室醫(yī)療質(zhì)量管理的水平。 三、加強(qiáng)醫(yī)療管理，確?；颊甙踩?。 經(jīng)常深入科室，了解情況，組織重大搶救、疑難病例討論和全院性會(huì)診及院外會(huì)診等，督促各種制度和常規(guī)的執(zhí)行。組織全院性疑難病例討論會(huì)，以提高臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。會(huì)同安全醫(yī)療辦公室經(jīng)常進(jìn)行全院醫(yī) 療安全情形排查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)介入處理。充分利用醫(yī)院行政查房機(jī)會(huì)，對(duì)臨床科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)行與安全情況進(jìn)行分析，并提出要求與建議，幫助臨床科室不斷提高。組織召開(kāi)內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)等分專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，分析醫(yī)療安全情形，評(píng)審院內(nèi)糾紛情況，提出整改意見(jiàn)。并根據(jù)醫(yī)療安全情形，協(xié)助安全辦對(duì)糾紛頻發(fā)科室進(jìn)行了安全醫(yī)療查房，幫助尋找原因，敲響警鐘，共同探討整改和防范措施，防止再犯。 四、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理與持續(xù)改進(jìn)，逐步實(shí)行規(guī)范化管理。 積極做好二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入準(zhǔn)備，接受了省廳心血管介入技術(shù)、腦血 管介入技術(shù)、血液透析技術(shù)等二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入審核及重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、麻醉科、產(chǎn)科、輸血科等專(zhuān)科工作檢查。認(rèn)真按等級(jí)醫(yī)院要求，建立健全醫(yī)療技術(shù)管理和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范等制度，修訂和完善了醫(yī)院的第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄、第二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄、手術(shù)分類(lèi)管理辦法等一系列醫(yī)療文本。在醫(yī)療技術(shù)管理與持續(xù)改進(jìn)工作中，根據(jù)等級(jí)醫(yī)院要求，完善和制定了醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與動(dòng)態(tài)管理制度、手術(shù)醫(yī)生能力評(píng)價(jià)辦法、危重患者高風(fēng)險(xiǎn)診療操作資格許可授權(quán)制度、重大疑難手術(shù)報(bào)告審批等醫(yī)療技術(shù)管理制度，并按制度組織實(shí)施，提升了我院的管理水平，嚴(yán)格按照 “ 三乙 ” 檢查要求準(zhǔn)備工作。 五、加大監(jiān)管力度，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。 根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)要求，結(jié)合本院實(shí)際，先后制訂、完善了《關(guān)于規(guī)范新院區(qū)手術(shù)安排有關(guān)事項(xiàng)的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范門(mén)診醫(yī)生診療行為的通知》、《住院患者非計(jì)劃再入院管理制度》、《急診直接送手術(shù)流程》、《復(fù)合傷病人首診處理流程》、《關(guān)于加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理與術(shù)前準(zhǔn)備工作的通知》、《手術(shù)部位標(biāo)識(shí)點(diǎn)細(xì)則》、《關(guān)于開(kāi)展急性腦梗死急診靜脈溶栓術(shù)的有關(guān)要求》等內(nèi)部管理制度，堅(jiān)持每月一次的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全檢查，每季度住院患者非計(jì)劃再入院分析，提出整改意見(jiàn)。建立健全了各科室的醫(yī)療臨床路徑管理小組，并督促、指導(dǎo)各管理小 組開(kāi)展管理活動(dòng)。定期在適宜檢查、正確診斷、規(guī)范用藥、醫(yī)患溝通、知情同意等方面進(jìn)行重點(diǎn)檢查與整改。根據(jù)《圍手術(shù)期管理制度》，每月對(duì)各手術(shù)科室的手術(shù)患者管理進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)，并要求各科室自查、整改；建立并實(shí)施了非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測(cè)、管理制度和手術(shù)并發(fā)癥報(bào)告制度，將非計(jì)劃再次手術(shù)指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)與手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)與依據(jù)，實(shí)行不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度；對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)和手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，不斷規(guī)范手術(shù)治療管理。通過(guò)比較規(guī)范、嚴(yán)格的監(jiān)督檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。 抓好臨床規(guī)范 用藥管理，門(mén)診處方合理率在 98%以上，門(mén)診處方抗菌藥物使用率已控制在 20%以?xún)?nèi)，尤其是小兒科門(mén)診抗菌藥物使用率大幅下降。 Ⅰ 類(lèi)切口抗菌藥物管理規(guī)范，對(duì)乳腺、甲狀腺、腹外疝、白內(nèi)障、取鋼板內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡探查、腔鏡下子宮附件切除及冠脈造影等做到原則不用抗菌藥物，對(duì)確需術(shù)前使用的選用頭孢唑啉，并在術(shù)前 0、 52 小時(shí)使用。住院患者抗菌藥物使用率已控制在 50%以下，遠(yuǎn)低于衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，抗菌藥物使用強(qiáng)度已控制在 40DDD 左右。 六、加強(qiáng)單病種和臨床路徑管理工作。 認(rèn)真做好單病種管理，嚴(yán)格按要求對(duì)相關(guān)病種實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。積極穩(wěn) 妥地開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作，組織相關(guān)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并對(duì)實(shí)施效果與存在問(wèn)題和變異進(jìn)行分析，逐步完善路徑，定期與不定期對(duì)路徑的依從性進(jìn)行分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出改進(jìn)措施。目前已有 22 個(gè)專(zhuān)業(yè) 76 個(gè)病種納入臨床路徑管理，達(dá)到衛(wèi)生局要求的本院臨床路徑病例管理率達(dá)到出院人數(shù) 25%的年度考核指標(biāo)。 20__年檢查單病種及臨床路徑病歷6775 份，合計(jì)扣分 22420 分。 七、積極做好城市醫(yī)院支援農(nóng)村醫(yī)療工作、雙向轉(zhuǎn)診管理及其他工作。 根據(jù)衛(wèi)生局下達(dá)的任務(wù)，組織腫瘤外科、創(chuàng)傷骨科、小兒科等科室積極做好對(duì)結(jié)對(duì)、受援的第三醫(yī)院、次塢中 心衛(wèi)生院的蹲點(diǎn)指導(dǎo)工作，認(rèn)真履行援助職責(zé)；與嶺北，東白湖，里浦，璜山，陳宅各結(jié)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，并不斷改進(jìn)轉(zhuǎn)診管理工作；多次組織專(zhuān)家到基層醫(yī)院、社區(qū)進(jìn)行義診；做好貴州盤(pán)縣醫(yī)務(wù)人員的來(lái)院進(jìn)修和生活服務(wù)工作；與認(rèn)真做好 H7N9 禽流感防控、手足口病日常醫(yī)療及重危病人的搶救協(xié)調(diào)工作；做好今年夏季持續(xù)高溫中暑病人急癥應(yīng)對(duì)及發(fā)熱門(mén)診醫(yī)生調(diào)配等工作，出色完成各項(xiàng)指令性任務(wù)。 八、加強(qiáng)對(duì) _投訴管理、病歷質(zhì)控、病案統(tǒng)計(jì)和輸血科工作的支持。 對(duì)上述部門(mén)的工作進(jìn)行全力協(xié)助或牽線(xiàn)搭橋，共同提高工作質(zhì)量與 管理水平。 九、保質(zhì)保量完成各項(xiàng)日常醫(yī)務(wù)工作。 邀請(qǐng)外院會(huì)診 32 人次；大型手術(shù)審批登記 10 例；審核辦理普通處方權(quán) __人；舉行麻醉處方培訓(xùn)考核121 人；派醫(yī)生外出學(xué)術(shù)交流共計(jì) 157+人次；完成 20__年？余名學(xué)生高校體檢及 1954 多名應(yīng)征青年體檢工作；組織下鄉(xiāng)、上街咨詢(xún)服務(wù)等？余次；完成政府分配的各種任務(wù) 40+次，計(jì)派出醫(yī)務(wù)人員 60+人次，共計(jì)58+x 余天；協(xié)助交警部門(mén)做好傷員后續(xù)治療費(fèi)評(píng)估 104 余人；協(xié)助公證處做好老年人意識(shí)情況評(píng)估 45 人，保外就醫(yī)鑒定 11+人；辦理麻醉、精神的藥品專(zhuān)用病歷 253 人。會(huì)同有關(guān) 科室、人員組織各種醫(yī)療日常工作檢查，如夜查房、醫(yī)療記錄本檢查、門(mén)診出診情況、病歷檢查、臨床用藥等。檢查情況每月一次書(shū)面及時(shí)反饋給相關(guān)科室、病區(qū)，對(duì)違規(guī)人員作出相應(yīng)處罰。對(duì)手術(shù)病例不規(guī)范醫(yī)療行為實(shí)施抽查，合計(jì) 123 份扣3790 分；抽查不規(guī)范門(mén)診病歷 794 份合計(jì)扣分 16150 分；查到不規(guī)范用藥處方及病歷 1624 次，合計(jì)扣分34400 分；檢查用血病歷 1267 份，合計(jì)扣分 9860 分，夜查房 10 次，共扣分 12910 分。 十、存在問(wèn)題： 醫(yī)務(wù)科的工作任務(wù)不斷增加，工作壓力大。盡管全科同志都很努力，還得到了領(lǐng)導(dǎo)及臨床科室 的支持，但仍覺(jué)問(wèn)題不少。主要是：對(duì)臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量管理力度欠強(qiáng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題沒(méi)有進(jìn)行持續(xù)的跟蹤管理；沒(méi)有很好地建立醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析欠透徹，整改措施不力；在沒(méi)有明確職責(zé)與功能的情況下，對(duì)新技術(shù)新項(xiàng)目監(jiān)管欠到位，缺少安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況的追蹤管理與全面評(píng)價(jià)；對(duì)臨床路徑、單病種管理等導(dǎo)向性項(xiàng)目的管理缺少專(zhuān)門(mén)研究，對(duì)醫(yī)技科室的管理、考核缺乏等。醫(yī)務(wù)科管理人員缺，且沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)政管理知識(shí)的培訓(xùn)，管理能力欠強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)不足。臨床醫(yī)療管理是眾多不同醫(yī)院的共性難題，缺少系統(tǒng)的借鑒或繼承。 值歲末之 際，慣行的工作總結(jié)希望能得到院領(lǐng)導(dǎo)的指點(diǎn)與重視。新年里，醫(yī)務(wù)科應(yīng)圍繞 “ 三乙 ” 標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)院等級(jí)復(fù)審工作為新的起點(diǎn)，努力不斷實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)也懇請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)要對(duì)醫(yī)務(wù)科人員醫(yī)政管理方面的能力、人力和設(shè)備等的全面建設(shè)，逐步實(shí)行我院醫(yī)政管理的現(xiàn)代化、信息化、智慧化。