大數(shù)據醫(yī)療現(xiàn)狀趨勢及標桿分析課件-資料下載頁
2025-02-27 19:37本頁面
【正文】 約地市數(shù)量迅速增長 省會城市為主： 200個地市 呈全國分布狀： 24個省 /直轄市 服務參保人數(shù)量迅速上升 服務醫(yī)保 8億參保人 審核單據數(shù)量巨量增加 累計審單量達到 150億人次 3/18/2023 海虹醫(yī)保智能監(jiān)管 PBM于 2023年起步，分為醫(yī)保基金智能管理平臺和醫(yī)療質量控制與服務平臺兩種，前者用于醫(yī)保管理部門的時候審核，后者前置在醫(yī)院，預防違規(guī)開單、大處方行為。 對于管理機構：能夠減少工作量、快速完成審核、監(jiān)督作用 對于醫(yī)院：幫醫(yī)院審核報銷單據，醫(yī)保機關可以明確規(guī)定哪家億元安裝海虹的醫(yī)保 PBM終端，就優(yōu)先審核哪家億元的報銷單據，醫(yī)院早日拿到報銷，能夠節(jié)省大量利息，會自動安裝。 海虹在杭州的試點合作中，從 4億的保險單據中發(fā)現(xiàn) 6000萬的不合理報銷，得到醫(yī)保的認可。 3/18/2023 與商業(yè)保險公司建立合作，服務內容向醫(yī)院端及患者端延伸，以慢性病為切入點，建立海虹新健康平臺，新健康業(yè)務是提升公司價值和持續(xù)盈利能力的正要核心，對海虹業(yè)務發(fā)展戰(zhàn)略有承上啟下的作用 已簽約或擬簽約的商保機構 新健康各項業(yè)務發(fā)展 ?針對參保人的藥品福利管理（二次報銷）、異地就醫(yī)等項目已開始運行； ?針對醫(yī)療機構的院際合作、共建健康管理服務中心 /醫(yī)院診療中心等方面工作也在試點中； ?商保合作方面，也正在按計劃推進醫(yī)保補充醫(yī)療保險整體解決方案、創(chuàng)新服務型保險產品開發(fā)、 TPA 服務項目以及現(xiàn)有保險產品合作等項目。 目前，全國合作簽約醫(yī)院約 160家，合作簽約商保 13家，合作簽約生產企業(yè)約 50 家。 3/18/2023 TPA：商業(yè)醫(yī)療保險第三方管理公司 3/18/2023 業(yè)務如火如荼展開，但效益尚未明顯，自 2023年開展 PBM業(yè)務以來， 2023年形成收入，到 2023年年收入超過 1000萬元，根據 PBM收入基數(shù)及總收入， 2023年 PBM業(yè)務收入不會超過 2023萬元。 2023年 2023年 2023年上半年 2023年 2023年 2023年 大健康服務產業(yè) 醫(yī)藥電商及交易 PBM 小于 2023 其他 合計 PBM占比 % % % % 海虹控股收入（萬元） 數(shù)據來源：海虹控股年報 3/18/2023 2023年 6 月 11 日，海虹控股與湛江簽署 《 湛江市基本醫(yī)療保險支付審核服務委托協(xié)議 》 ，全權委托海虹進行湛江市醫(yī)保基金審核、支付、評價以及參保人服務等， PBM 業(yè)務從“控費”升級為“醫(yī)保基金全權管理” 海虹湛江業(yè)務模式 ： 智能審核控費和支付評審，湛江社保基金將以海虹的月度審核結算數(shù)據為參考指標，進行費用的核定和撥付，并與醫(yī)院進行核查、分析、評審； 醫(yī)保大數(shù)據分析，提供基金科學管理的決策支持； 建立醫(yī)保支付價格庫和評價體系，基于 1999 年開始在藥品、耗材招標采購價格知識庫的積累，建立藥企、醫(yī)院、醫(yī)保之間的定價機制和醫(yī)療服務質量的評價體系； 藥品器械集中采購（ GPO） ，掌握了代表醫(yī)保向上游藥企議價的權利，極大利好公司醫(yī)藥電商業(yè)務的開展； 建立個人健康檔案，參保人可實現(xiàn)基于移動 APP 進行歷史健康數(shù)據的查詢，并為其提供綜合性醫(yī)療健康落地服務等。 盈利模式：按照節(jié)省下來的醫(yī)?；鸩扇‰A梯式分成模式 湛江模式收取醫(yī)保基金管理服務費，是財政另外撥一塊購買第三方企業(yè)服務，并不是動用醫(yī)?；? 收入模式以為政府剩下多少錢的百分比為參考標準。采取臺階式的付費，如湛江現(xiàn)在 150億醫(yī)?；?，省了 10億的話可按照 25%（ 商保公司大病醫(yī)保經辦收 24%）， 海虹可按結余的 2%作為標準，這樣可能一個城市盈利 10002023萬。 湛江委托海虹建立個人健康檔案，一個人收 10元，湛江參保 750萬，就是 7500萬收入。 3/18/2023 優(yōu)勢： 以 PBM為切入點，卡住支付入口，圍繞支付端，參保人診療數(shù)據、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、藥企、保險公司等資源整合將水到渠成 不足： 理想很豐滿，現(xiàn)實很骨感。從收益上看，介入 PBM業(yè)務近 7年，年營收不到 2023萬元。為他人做嫁衣： 杭州試點中，從 4億保單中發(fā)現(xiàn) 6000萬不合理報銷； 某醫(yī)院 2023 年 2 月接入海虹 PBM系統(tǒng)，實現(xiàn)了事前預警、事中控制、事后審核費及實時扣費，自上線 PBM 系統(tǒng)以來，問題單據金額從 2月份的 5137萬元下降到 10月份的1979萬元，不合理扣款也從 72萬元下降到 12萬元。 ?商業(yè)模式創(chuàng)新加快，但缺乏盈利模式 ?看到商機的企業(yè)通過大數(shù)據、互聯(lián)網、 APP等方式，分別從各自的優(yōu)勢入口參與到大數(shù)據醫(yī)療、智慧醫(yī)療中，從單個參與者來看，是解決了醫(yī)改中存在的部分難題，但從整個行業(yè)來講，逐個突破、各自為戰(zhàn)的方式又形成了新的壁壘和弊端，讓患者、醫(yī)院眼花繚亂，無所適從。 ?那么，突破點應該在哪里？ ——大數(shù)據醫(yī)療缺乏一個社會化的、統(tǒng)籌的管理和服務體系，這就是綿陽大數(shù)據醫(yī)療的定位 一、健康醫(yī)療大數(shù)據產業(yè)是典型的規(guī)模效應，單點切入難形成規(guī)模收益 行業(yè)整合期 =產 業(yè)結構性整合期 +產業(yè)資產抄底 期 行業(yè)混亂期 =四川健康醫(yī)療大數(shù)據產業(yè)實現(xiàn)跨越式增長，造就百年基業(yè)的重大機遇 二、僅靠某個切入點難以形成突破，容易錯過重大產業(yè)整理歷史機遇；唯有以健康醫(yī)療大數(shù)據產業(yè)平臺和資本為杠桿，迅速撬勱產業(yè)資源向平臺集中，形成馬太效應，通過產業(yè)流程的再組織與優(yōu)化實現(xiàn)產業(yè)協(xié)同、形成規(guī)模效益。 三、關鍵整合手段： ? 大健康產業(yè)服務平臺 ? 資 本（產業(yè)投行） 謝謝！ THANK YOU! 演講完畢，謝謝觀看！
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