【正文】 薄弱環(huán)節(jié)，制定有針對(duì)性的措施，消除井控安全隱患。 對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)采取“拉網(wǎng)式”井控專項(xiàng)檢查，并按集團(tuán)公司“消項(xiàng)制”制度進(jìn)行整改。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行歸類 ,限定整改時(shí)間，并落實(shí)責(zé)任人。 加強(qiáng)對(duì)復(fù)雜和地質(zhì)情況不清地區(qū)的地質(zhì)認(rèn)識(shí)。對(duì) 復(fù)雜和地質(zhì)情況不清地區(qū)的射孔井，采取油管傳輸射孔方式，以解決油田開采過(guò)程中地下情況變化和未知小氣層造成井噴問(wèn)題。 13. 硫化氫中毒事故 年月日，某井下作業(yè)隊(duì)在某井進(jìn)行除垢作業(yè)前的配液過(guò)程中 ,發(fā)生重大硫化氫中毒事故，導(dǎo)致 3人死亡， 1人受傷。 一、事故經(jīng)過(guò) 某井下作業(yè)隊(duì)對(duì)某注水井進(jìn)行換管柱作業(yè)，在起井下管柱過(guò)程中，油管斷裂，經(jīng)三次沖洗打撈，撈出油管161根，打撈深度為 1521m，但由于井內(nèi)結(jié)垢嚴(yán)重，無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行打撈作業(yè)，于 12日上午向甲方進(jìn)行匯報(bào)，甲方?jīng)Q定先進(jìn)行除垢作業(yè)，再進(jìn)行打撈，同時(shí)下發(fā)《設(shè)計(jì)變更通知書》。該隊(duì)按照設(shè)計(jì)要求對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)交底，之后將儲(chǔ)液罐內(nèi)的污水用罐車倒走，用鐵鍬對(duì)罐底淤泥進(jìn)行簡(jiǎn)單清理，并把 40袋（每袋 25公斤） 除垢劑搬運(yùn)到儲(chǔ)液罐罐頂平臺(tái)上（平臺(tái)面積不足 4平方米），四人站到罐頂平臺(tái)上向罐內(nèi)倒除垢劑。 19時(shí) 50分左右 ,當(dāng)?shù)怪恋?24袋時(shí)，罐上 4人突然暈倒，并造成 3人死亡， 1人受傷。 二、原因分析 直接原因 經(jīng)有關(guān)部門檢測(cè)，此次事故的直接原因是：該井井下返出殘泥中所含硫化亞鐵與除垢劑主要成分氨基磺酸發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生大量硫化氫氣體導(dǎo)致人員中毒。 間接原因 （ 1）配液罐沒(méi)有清理干凈。配液前，盡管現(xiàn)場(chǎng)人員將罐內(nèi)的殘液倒走，并用鐵鍬對(duì)罐底的淤泥進(jìn)行清理，但由于沒(méi)有明確規(guī)定誰(shuí)負(fù)責(zé)清理、按什么程序清理、清理到什么程度，致使罐底的淤泥沒(méi)有被徹底清理 干凈，仍殘留含有硫化亞鐵的黑色泥狀物，當(dāng)與除垢劑中的氨基磺酸接觸后，發(fā)生化學(xué)反應(yīng) ,產(chǎn)生硫化氫。 （ 2）配液罐結(jié)構(gòu)不合理。此配液罐底面焊有三道加強(qiáng)筋，凸起底面 10公分，且只有一個(gè)排放口，致使部分殘液無(wú)法排除，罐內(nèi)殘留部分含有硫化亞鐵的黑色泥狀物。罐頂僅有不足四平方米的工作面，面積小且未安裝防人員墜落設(shè)施 ,致使人員昏倒后掉入罐內(nèi)。 （ 3）現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境不利于有毒氣體擴(kuò)散。事故發(fā)生時(shí) ,天氣陰沉、空氣潮濕、無(wú)風(fēng)、空氣比重較大，罐內(nèi)產(chǎn)生的硫化氫氣體在罐口不易擴(kuò)散，導(dǎo)致濃度急劇增高，作業(yè)人員在短時(shí)間內(nèi)中毒暈倒。 管理原因 （ l）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不全面。盡管該公司定期組織開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工作，但由于該工藝已經(jīng)使用 10年，每年作業(yè) 80 余井次，從未發(fā)生類似事故，因此，對(duì)成熟工藝沒(méi)有引起足夠的重視，沒(méi)有識(shí)別出配液作業(yè)會(huì)產(chǎn)生硫化氫的風(fēng)險(xiǎn)。 （ 2）規(guī)章制度不落實(shí)。該公司制定的《井場(chǎng)配置修井液質(zhì)量控制辦法》、《井下小修作業(yè)指導(dǎo)書》和《施工設(shè)計(jì)書》等，明確規(guī)定配液作業(yè)前要將配液罐清理干凈 ,以確保符合質(zhì)量要求，但作業(yè)人員沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行。 （ 3）培訓(xùn)教育不到位。盡管該隊(duì)作業(yè)人員全面經(jīng)過(guò)操作規(guī)程、安全基礎(chǔ)知識(shí)、崗位風(fēng)險(xiǎn)以及防范措施、應(yīng)急措施等方面培訓(xùn)，但人員對(duì)相關(guān)硫化氫中毒的知識(shí)掌握不夠，且配液作業(yè)前沒(méi)有進(jìn)行防硫化氫中毒知識(shí)的教育，致使員工缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)硫化氫產(chǎn)生初期的異味，沒(méi)有引起警覺(jué)，并及時(shí)采取避險(xiǎn)措施。 三、事故教訓(xùn) 必須要嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事 規(guī)章制度是凝結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)制定出來(lái)的，是員工的行為規(guī)范和準(zhǔn)則，是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的管理基礎(chǔ)，任何情況下 , 都必須嚴(yán)格執(zhí)行，否則，就會(huì)付出代價(jià)，甚至是人員生命的付出。 必須提高設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全性能 設(shè)備設(shè)施既是一切生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的工具，又是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要因素。如果儲(chǔ)液罐底結(jié)構(gòu)合理，清理罐時(shí)就會(huì)很容易將殘泥清理干凈；如果罐口有護(hù)欄和格柵，人員昏倒時(shí)就不會(huì)掉入罐中無(wú)法救助。因此，我們必須要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治理隱患，不斷提高設(shè)備設(shè)施的本質(zhì)安全性能。 必須對(duì)成熟的生產(chǎn)工藝定期進(jìn)行安全評(píng)估 風(fēng)險(xiǎn)是隨時(shí)間、條件等變化而產(chǎn)生的 ,風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不可能一勞永逸，即使是成熟工藝也要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估。使用十幾年的成熟工藝，卻發(fā)生了重大事故，必須引起我們足夠的重視。 必須進(jìn)一步提高基層員工的素質(zhì) 基層員工既是生產(chǎn)作業(yè)的主力軍，也是釀成事故的主體，其素質(zhì)和行為直接決定著現(xiàn)場(chǎng)的安全水平，抓基層安全生產(chǎn)，必須從提高基層員工的基本素質(zhì)抓起。 四、防范措施 改造完善生產(chǎn)設(shè)施 投入資金近 600萬(wàn)元，對(duì)所有小隊(duì)的配液罐進(jìn)行重新設(shè)計(jì)、制作，達(dá)到易清洗、防止人員墜落和氣體中毒的作用，以消除設(shè)備自身存在的隱患。 建立完善作業(yè)規(guī)程 對(duì)于配液作業(yè)，進(jìn)一步明確崗位職責(zé)、工作程序、方式方法和應(yīng)達(dá)到的工作效果，確保制度健全、責(zé)任落實(shí)到位。 強(qiáng)化事故源頭控制 注水井作業(yè)前，組織對(duì)井筒水進(jìn)行取樣分析，若含有硫化亞鐵成分禁止使用酸性液體洗井；在配制除垢劑作業(yè)前，進(jìn)行除垢劑與井筒返出物反應(yīng)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)，確認(rèn)沒(méi)有有毒氣體產(chǎn)生后，方可進(jìn)行作業(yè)。 14. 輸氣管線泄漏爆炸事故 一、事故經(jīng)過(guò) 年月日，某輸氣站因 φ720輸氣管線螺旋焊縫存在缺陷，在一定內(nèi)壓作用下管道被撕裂，導(dǎo)致天然氣大量泄漏，泄漏的天然氣攜帶硫化亞鐵粉末從裂縫中噴射出來(lái)遇空氣氧化自燃，引發(fā)泄漏天然氣管外爆炸（第一次爆炸），因第一次爆炸后的猛烈燃燒，使管內(nèi)天然氣產(chǎn)生相對(duì)負(fù)壓，造成部分高熱空氣迅速回流管內(nèi)與天然氣混合，引發(fā)第二、三次爆炸，導(dǎo)致 10人死亡、 3人重傷、47人輕傷，損壞房屋 21戶 3040平方米、輸氣管道爆炸段長(zhǎng) 。 事故發(fā)生后，有關(guān)部門立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織搶救受傷人員，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)卣蜕霞?jí)主管部門。 二、事故原因 事故直接原因分析 因 φ720管材螺旋焊縫存在缺陷，在一定內(nèi)壓作用下管道從被撕裂，導(dǎo)致天然氣大量泄漏。泄漏的天然氣攜帶硫化亞鐵粉末從裂縫中噴射出來(lái)遇空氣氧化自燃，引發(fā)泄漏天然氣爆炸（系管外爆炸）。第一次爆炸后的猛烈燃燒，使管內(nèi)天然氣產(chǎn)生相對(duì)負(fù)壓，造成部分高熱空氣迅速回流管內(nèi)與天然氣混合，引發(fā)第二次爆炸，約 3分鐘后引發(fā)第三次爆炸（爆炸機(jī)理與第二次爆炸相同）。 事故間接原因分析 （ 1）管道運(yùn)行時(shí)間長(zhǎng)，疲勞損傷現(xiàn)象突出。由于受當(dāng)時(shí)制管技術(shù)、施工技術(shù)、防腐技術(shù)以及檢測(cè)技術(shù)等條件的限制，管線存在很多先天缺陷。 （ 2）管道建設(shè)時(shí)期，受國(guó)內(nèi)防腐絕緣層材料及防腐絕緣手段、當(dāng)時(shí)施工工藝技術(shù)的限制，使管道不能得到 有效保護(hù)，導(dǎo)致管道的外腐蝕比較嚴(yán)重。 （ 3）管道內(nèi)壁腐蝕時(shí)間較長(zhǎng)。該管道投產(chǎn)以來(lái)，曾在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)輸送低含硫濕氣，管線處于較強(qiáng)內(nèi)腐蝕環(huán)境，導(dǎo)致管內(nèi)發(fā)生腐蝕，伴有硫化亞鐵粉末產(chǎn)生。 三、防范措施 加強(qiáng)同各級(jí)人民政府、建設(shè)行政主管部門、國(guó)土資源管理部門的銜接，將管道規(guī)劃建設(shè)和已建成的管道納入當(dāng)?shù)赝恋乩每傮w規(guī)劃和城市、村鎮(zhèn)發(fā)展規(guī)劃，防止在管道安全保護(hù)范圍內(nèi)修建各類建構(gòu)筑物和其他影響管道安全的工程設(shè)施。 加強(qiáng)隱患排查和整治工作。對(duì)管道安全保護(hù)范圍內(nèi)的各類建構(gòu)筑物、工程以及各類危及管道安全的行為進(jìn)行清理，分清責(zé)任，本著后建服從先建、確保管道安全運(yùn)行和利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的目的，堅(jiān)持誰(shuí)違章誰(shuí)整改的原則，限期予以整改。 認(rèn)真做好管道安全保護(hù)工作的監(jiān)督和管理。要切實(shí)加強(qiáng)管道的巡查、維護(hù)，保持管道沿線各種安全標(biāo)志的完整、有效，做好管線周邊群眾保護(hù)管道和各種安全標(biāo)志的宣傳工作，特別要加強(qiáng)國(guó)務(wù)院 313號(hào)令（《石油天然氣管道保護(hù)條例》）的宣傳，增強(qiáng)民眾對(duì)管道保護(hù)和科學(xué)防范意識(shí)。 加強(qiáng)輸氣管線的檢測(cè)和評(píng)價(jià)。對(duì)建設(shè)時(shí)間早、運(yùn)行時(shí)間長(zhǎng)的管道進(jìn)行一次全面檢測(cè)和評(píng)價(jià)，及時(shí)查出管道存在的各種安全隱患（管道母材缺陷、機(jī)械缺陷、焊接缺陷和施工質(zhì)量缺陷等）。對(duì)查出的問(wèn)題及時(shí)采取相應(yīng)措施，立即進(jìn)行監(jiān)控和整改，該更換的管段要及時(shí)更換，防止管道事故的發(fā)生。同時(shí)要做好常規(guī)檢測(cè) 、完好性檢測(cè)與評(píng)價(jià) 、智能檢測(cè)等工作，確保管道的本質(zhì)安全。 加強(qiáng)管道巡檢，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題或隱患必須及時(shí)上報(bào)、處理和監(jiān)控，切實(shí)有效地保證天然氣管道的安全平穩(wěn)運(yùn)行。 完善事故應(yīng)急救援預(yù)案，扎實(shí)做好事故應(yīng)急演練工作。對(duì)事故應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行全面細(xì)致的重新審核，修改和完善事故應(yīng)急預(yù)案，充分考慮生產(chǎn)裝置及管道外部環(huán)境條件，做到科學(xué)合理。嚴(yán)格執(zhí)行編制、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、演練等程序，扎實(shí)做好事故應(yīng)急預(yù)案演練工作。 要求將“本質(zhì)安全”進(jìn)一步納入設(shè)計(jì)之中，對(duì)突發(fā)的各種可能的情況能夠有相應(yīng)的措施，避免事故或事件的進(jìn)一步擴(kuò)大，將影響縮到最小范圍內(nèi)。針對(duì)建構(gòu)筑物過(guò)密的問(wèn)題，建議國(guó)家有關(guān)部門提高石油天然氣管道保護(hù)的相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，特別是 5米的安全距離和大型建構(gòu)筑物的界定等問(wèn)題。 15. 含硫化氫天然氣管道泄漏事故 一、事故經(jīng)過(guò) 年月日，某集氣站職工在交接班時(shí)，突然聽到一聲巨響，發(fā)現(xiàn) φ406裝置區(qū)域發(fā)生天然氣泄漏，由于泄漏量較大，當(dāng)時(shí)情況不明，站內(nèi)人員通過(guò)安全通道撤離到站外，并立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。 后經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察確認(rèn)：本次泄漏事故為天東 6 64井進(jìn)分－ 6的 DN100玻璃鋼生產(chǎn)排污管線斷裂所致。 二、事故原因分析 事故直接原因分析 （ 1）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查表明：從泄漏天然氣沖出的坑的形狀和方向判斷，首先是天東 6 64井 DN100排污管道與四通連接處脫落。來(lái)自分 6的天然氣從脫落處沖出，在反作用力下導(dǎo)致四通順氣流方向后退，帶動(dòng)四 通至排污總閥之間的 DN150的管段打到分 6基墩后斷裂。長(zhǎng)為 ，距四通泄漏點(diǎn) ；長(zhǎng)為 墩上后，與四通連接部分脫落，在氣流的沖擊下飛出，距四通泄漏點(diǎn) 。 （ 2）通過(guò)事故調(diào)查表明：作業(yè)區(qū)維修班對(duì) φ406收球筒旁通球閥進(jìn)行整改，在倒回正常生產(chǎn)流程過(guò)程中，作業(yè)人員未關(guān)閉分 6旋塞閥，造成天東 6 64井DN100生產(chǎn)排污管道與正常生產(chǎn)流程形成通道，管內(nèi)壓力與生產(chǎn)流程的壓力均為 （該段更換管道設(shè)計(jì)壓力為 10 MPa）。至 13： 09DN100排污管道與四通連接處脫落，形成天然氣泄漏。 造成事故的施工原因分析 (1）當(dāng)設(shè)計(jì)文件與現(xiàn)場(chǎng)條件不符時(shí)，施工單位違反基本建設(shè)管理程序，在未經(jīng)甲方和設(shè)計(jì)單位認(rèn)可的情況下，擅自將設(shè)計(jì)采用的三通改為四通 ,改變了管件的受力方向；在施工過(guò)程中，又存在著強(qiáng)力組對(duì)、粘接強(qiáng)度不夠等現(xiàn)象，導(dǎo)致在四通處局部應(yīng)力集中。這是造成 DN100排污管道與四通連接處脫落，發(fā)生排污管線斷裂、引發(fā)天然氣泄漏事故的主要原因。 （ 2）按照設(shè)計(jì)文件及施工單位自己編制的施工方案要求，施工過(guò)程必須遵循《高壓玻璃鋼管道地下安裝驗(yàn)收規(guī)范》 HSF/QB001標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)第 5條第 1款規(guī)定：管線方向發(fā)生變化處和管徑突然變化處的高壓管件（如彎頭、三通）要安裝止推座，以保護(hù)管件免受管線產(chǎn)生推力的損傷。由于沒(méi)有按標(biāo)準(zhǔn)安裝止推座，施工質(zhì)量存在嚴(yán)重缺陷，導(dǎo)致管道在推力、沖擊、振動(dòng)作用下發(fā)生位移破壞，這是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。 造成事故的設(shè)計(jì)原因分析 （ 1）設(shè)計(jì)計(jì)算、校核缺陷。設(shè)計(jì)單位未對(duì)建設(shè)單位提供的設(shè)計(jì)委托和大修建議方案進(jìn)行嚴(yán)格的計(jì)算和校核，導(dǎo)致設(shè)計(jì)嚴(yán)重缺陷。 （ 2）設(shè)計(jì)漏項(xiàng)與設(shè)計(jì)深度不夠。設(shè)計(jì)文件沒(méi)有針對(duì)玻璃鋼管的特點(diǎn)提出明確的施工技術(shù)要求，特別是對(duì)防止玻璃鋼管道因沖擊、振動(dòng)發(fā)生破碎的特點(diǎn)必須加設(shè)止推座的關(guān)鍵技術(shù)措施，未在施工技術(shù)要求中予以說(shuō)明。 （ 3）設(shè)計(jì)人員未到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)施工進(jìn)行指導(dǎo)。設(shè)計(jì)人員應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，并出具設(shè)計(jì)變更通知單。但該設(shè)計(jì)單位僅在設(shè)計(jì)文件中提出可由施工單位根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際對(duì)設(shè)計(jì)做出調(diào)整。 造成事故的管理原因分析 （ 1）大修方案存在缺陷。該方案將玻璃鋼管用于站內(nèi)工藝排污管道，且將設(shè)計(jì)壓力等級(jí)定為 10MPa，超出了分公司對(duì)玻璃鋼管道的應(yīng)用限制。同時(shí)，該方案也沒(méi)有明確指出該段管道為帶壓工藝排污管道，也沒(méi)有明確輸送介質(zhì)。 （ 2）作業(yè)區(qū)對(duì)項(xiàng)目設(shè)計(jì)審查的把關(guān)不嚴(yán)；開工前也未組織施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)計(jì)交底；在項(xiàng)目實(shí)施中，對(duì)施工過(guò)程的監(jiān)督力度不夠。 （ 3）未制定維修方案和應(yīng)急預(yù)案。在終止作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員疏忽大意，未及時(shí)關(guān)閉進(jìn)分 6的 P23旋塞閥，導(dǎo)致管道斷裂后天然氣持續(xù)泄漏。 三、整改措施 事故發(fā)生后，立即組織開展玻璃鋼管道專項(xiàng)安全大檢查，對(duì)各生產(chǎn)單位使用玻璃鋼管道的情況進(jìn)行全面 清理，從設(shè)計(jì)、施工、生產(chǎn)管理等方面進(jìn)行認(rèn)真核查，重點(diǎn)核查了用于站內(nèi)玻璃鋼工藝管道和集氣支線，排查安全隱患并及時(shí)整改，確保玻璃鋼管道設(shè)施的安全運(yùn)行。 加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的規(guī)范管理。一是提高設(shè)計(jì)質(zhì)量，設(shè)計(jì)單位應(yīng)認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，提高設(shè)計(jì)人員責(zé)任心和技術(shù)素質(zhì)，加強(qiáng)與生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的有效結(jié)合，確保設(shè)計(jì)符合現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)實(shí)際；對(duì)施工應(yīng)提出明確技術(shù)要求及檢測(cè)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)非鋼質(zhì)承壓材料的特殊作業(yè)，針對(duì)玻璃鋼管道本身脆性大、抗振動(dòng)和沖刷的能力弱等問(wèn)題，應(yīng)提出可靠的施工技術(shù)要求，從源頭把好安全關(guān)。二是施工單位在施工過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程規(guī)范，嚴(yán)格施工質(zhì)量控制及施工過(guò)程安全，自覺(jué)接受項(xiàng)目管理 單位的監(jiān)督檢查，完善施工記錄等基礎(chǔ)資料。三是建設(shè)單位要認(rèn)真抓好建設(shè)項(xiàng)目的監(jiān)督管理，認(rèn)真做好設(shè)計(jì)審查。