【正文】 （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、反面）食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名 稱退回業(yè)務(wù)受理號(hào)業(yè)務(wù)退回原 因受理意見(jiàn)受理人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字：年 月 日備　注　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　食品經(jīng)營(yíng)許可撤銷申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。提交的證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。附申報(bào)資料□、副本；□；□（負(fù)責(zé)人）及食品安全管理人員的身份證明復(fù)印件；□；□；□、加工流程、（衛(wèi)生）設(shè)施等示意圖及說(shuō)明；□；□；□；□、復(fù)印件及委托書(shū)；□，提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明和《自動(dòng)售貨設(shè)備登記表》；□，提交《食品送貨車登記表》；□（包括自有和租賃）的食品經(jīng)營(yíng)者，提供《食品倉(cāng)儲(chǔ)庫(kù)登記表》；□，提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同）和生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；□，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；□。食品經(jīng)營(yíng)許可撤銷申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱許可證編號(hào)聯(lián)系電話撤銷許可原因保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）： 　 年 月 日委托書(shū)茲委托　　　　　　?。ù砘虼砣诵彰┫蚴称匪幤繁O(jiān)督管理部門(mén)辦理　　　　　　　　　　　　　?。Q） 的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：□　同意　□　不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；□同意 □不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；□　同意　□　不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；□　同意　□　不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書(shū)；其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　 　年　 　月　 　日至　 　　年　 　月　　 日委托代理人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人聯(lián)系方式：固定電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移動(dòng)電話　　　　　　　　　　法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：年　　月　　日備注：委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、正面）（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、反面）食品經(jīng)營(yíng)許可撤銷審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名 稱許可證編號(hào)法定代表人（負(fù)責(zé)人）受理意見(jiàn)受理人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字：年 月 日備　注NO：　　　　　　食品經(jīng)營(yíng)許可換證申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。提交的證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明1． 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2． 按社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫(xiě)社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼，；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫(xiě)相關(guān)身份證件號(hào)碼。3． 本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4． 填寫(xiě)住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5． 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在□中打√。6． 本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。7． 換證的適用范圍：1）申請(qǐng)人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證，主動(dòng)申請(qǐng)換成新版食品經(jīng)營(yíng)許可證。2）申請(qǐng)人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證，需要進(jìn)行原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證變更、延續(xù)，也適用換證業(yè)務(wù)；3）倉(cāng)庫(kù)變更等非許可內(nèi)容變更以及日常監(jiān)督管理人員變更簽章位置不足等原因產(chǎn)生的換證需求，也適用換證業(yè)務(wù)。附申報(bào)資料□、副本；□；□（負(fù)責(zé)人）及食品安全管理人員的身份證明復(fù)印件；□；□；□、加工流程、（衛(wèi)生）設(shè)施等示意圖及說(shuō)明；□；□；□；□、復(fù)印件及委托書(shū)；□，提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明和《自動(dòng)售貨設(shè)備登記表》；□，提交《食品送貨車登記表》；□（包括自有和租賃）的食品經(jīng)營(yíng)者，提供《食品倉(cāng)儲(chǔ)庫(kù)登記表》；□，提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同）和生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；□，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；□?！妒称方?jīng)營(yíng)許可證》換證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名 稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）原許可證編號(hào)住 所　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼使用方式□自有 □租賃 □無(wú)償使用產(chǎn) 權(quán) 人： 使用期限： 面積 平方米倉(cāng)庫(kù)地址（如有）　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼使 用方 式□自有 □租賃 □無(wú)償使用產(chǎn) 權(quán) 人： 使用期限： 面積 平方米主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營(yíng)者 □餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 □單位食堂備注：：□是，□否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：□是，□否。：□是，□否， 臺(tái)；：□是，□否， 臺(tái)；4..中央廚房：□有，□無(wú)；：□是，□否；，是否為高校食堂□、職業(yè)學(xué)校□、普通中等學(xué)校□、小學(xué)□、特殊教育學(xué)?！?、托幼機(jī)構(gòu)□。業(yè)態(tài)類別□商場(chǎng)超市 □實(shí)體門(mén)店食品銷售者 □無(wú)實(shí)體門(mén)店食品銷售者□食品批發(fā)商 □集中交易市場(chǎng)食品銷售者 □其他類銷售者□特大型餐飲 □大型餐飲 □中型餐飲 □小型餐飲 □微型餐飲 □職工食堂 □工地食堂經(jīng)營(yíng)方式□批發(fā) □零售 □網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng) 備注：有無(wú)用于食品經(jīng)營(yíng)的送貨車輛，□有，□無(wú)； 輛經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè) □個(gè)體工商戶 □農(nóng)民專業(yè)合作社 □其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼Email保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日委托書(shū)茲委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)辦理　　　　　　　　　　　　　?。Q） 的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：□　同意　□　不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；□同意 □不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；□　同意　□　不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；□　同意　□　不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書(shū)；其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　 　年　 　月　 　日至　 　　年　 　月　　 日委托代理人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人聯(lián)系方式：固定電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移動(dòng)電話　　　　　　　　　　法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：年　　月　　日備注：委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、正面）（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、反面）《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名　　稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）原許可證編 號(hào)是否舉行聽(tīng) 證□是 □否聽(tīng)證舉行日 期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核 查□是 □否現(xiàn)場(chǎng)核查日 期現(xiàn)場(chǎng)核查人員核查結(jié)論受理意見(jiàn)受理人員簽字：　　　　　　　　　年　　月　　日審查意見(jiàn)審查人員簽字：　　　　　　　　　年　　月　　日核準(zhǔn)意見(jiàn)審核人員簽字：年　　月　　日審批人員簽字：年　　月　　日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備 注核發(fā)換發(fā)食品經(jīng)營(yíng)許可情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本1份。 領(lǐng)取人簽字（蓋章）：　 年 月 日（領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處、正面）（領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處、反面）備注