【正文】 、肺系，都歸于肺臟這個大系統(tǒng)里邊。通過宣發(fā)肺氣，溝通肺臟和體表的聯(lián)系，它具體作用是通過宣發(fā)肺氣使人體的陽氣、陰精輸布到體表。陰精輸布到體表，潤澤皮毛；陽氣輸布到體表，防御外邪，維護體表體溫。司汗孔開合。溫分肉，肥腠理，司開合，所以通過汗法，恢復這類的功能。因為外邪束表以后，肺宣發(fā)這個從里向外，橫向途徑被閉郁了，閉郁了不宣，導致失降，失降導致上逆，也就是說外感病引起咳嗽，或者氣喘的原因。所以通過宣發(fā)肺氣，能夠恢復肺的宣降。也就是說，解表劑能夠治療咳喘的原因。這是作用機理。 它的目的呢，祛除表邪，解除表證。我們雖然一般說是在表的外感六淫之邪隨汗而解。對于很多情況下，沒有明顯的出汗，并不把出汗當作一個主要的目的，這需要明確。汗法的目的是什么？不是出汗。過去一個地區(qū)的職稱，晉升的一個資格考試，出題的時候我們出過，判斷分析題，汗法的目的在于出汗，居然有一半以上的都說對的。我說人平白無故要出汗干啥呢？出汗怎么是目的呢？不是，是手段。通過汗法使外感六淫之邪隨汗而解。所以這個有的時候，學生容易有這樣的一個誤解。這是必須強調(diào)的。 而且汗法作用不僅僅是發(fā)汗，開腠理發(fā)汗，調(diào)暢營衛(wèi)，宣發(fā)肺氣這類遠遠不止發(fā)汗的范圍。不僅能祛邪，還能調(diào)正。這是全面正確的看待汗法。 適應病證感冒 麻疹初起，疹發(fā)不暢 水腫初起，腰以上腫甚 瘡瘍，初起而有寒熱表證。 痢疾，痢疾初起而有寒熱表證。 外感六淫之邪所致的表證，最多的當然是感冒。不管是風寒風熱之類，是外感六淫之邪所引起的。除此之外，汗法常多用于這樣幾個方面。麻疹初起，疹發(fā)不暢；麻疹是由內(nèi)外兩類因素結合形成的。一個內(nèi)因當中，肺衛(wèi)有蘊熱，小兒稚陰稚陽之體，往往還由于多熱證，他這種肺衛(wèi)有蘊熱的基礎，又結合外來的麻毒。往往可以隨外邪侵犯，因為麻疹都有感染因素。所以初起都容易有這種咳嗽、流清涕、微惡寒，這類的表證的特點。而且如果這時候不慎感受表邪，容易使麻毒被外邪郁遏，不得正常透發(fā)，嚴重的麻毒內(nèi)陷，使病情產(chǎn)生惡化。這里所指用解表法，汗法來治療，是在麻疹初起的時候。初起的時候有外邪，有寒熱，疹發(fā)不透，不暢。這種情況下，用解表法助其透發(fā)，避免內(nèi)陷。是麻疹初起時，指的一個初起，而且一般來說，有疹發(fā)不暢、不透這種特點。 水腫初起，這水腫初起多指的，也有外邪因素的這種風水證，所以往往以上部為主，甚至于頭面開始，風水證來勢比較急，那是由于外邪束表這個因素，往往基礎體內(nèi)也有水道不暢，外邪束表，肺氣不宣，通調(diào)水道功能障礙，水濕泛濫，以上部為主。一般水腫初起，往往風水證這方面運用。當然你不是這類病機的話就不能運用了。脾腎陽虛型的，或陽虛濕盛這類都不適合。 在瘡瘍初起，往往也有一種感染，引起體表的氣血營衛(wèi)的不和，有畏寒、發(fā)熱，局部或整體畏寒發(fā)熱這種現(xiàn)象，所以在瘡瘍初起要用透散方法，結合這種活血、化痰、消腫、解毒這類方法。在初起階段。包括我們后面要講的仙方活命飲這類。初起階段，都有一種疏散。要結合這個汗法的方法。 瘧疾，痢疾在初起階段，特別是痢疾初起，后面講到相應的敗毒散，逆流挽舟法。初起有寒熱表證，這是關鍵。有寒熱表證，可以用透表、散表的方法結合治療。而且歷來對這種痢疾初起有表證的，用逆流挽舟法治療，很多醫(yī)家都很推崇。臨床療效也不錯的。 這是適應病證的一些方面。都和六淫之邪引起表證有關。臨床對于這些疾病初起有寒熱表證，這個特點才能使用。 常用分類分類根據(jù)病邪的性質(zhì)辛溫解表，辛涼解表體質(zhì)的強弱扶正解表分類根據(jù)是兩個方面，病邪的性質(zhì)和體質(zhì)的強弱。病邪屬性按陰陽分風寒、風熱兩大類。這是從大類的分法。要是從病種來，《內(nèi)科學》上風寒、風熱，以及暑濕這樣來分大類。從陰陽屬性來，常規(guī)的以分風寒、風熱是最典型的。相應的產(chǎn)生辛溫解表，辛涼解表兩類治法。從體質(zhì)的強弱來說，總體有體質(zhì)不虛和虛的。虛的要扶正解表。如果再具體分，可以分為氣血陰陽的不足，分為四類。過去解表劑，在我們讀書的時候分為七類。有的書上還要多。除了辛溫解表，辛涼解表，有益氣解表，養(yǎng)血解表，滋陰解表，助陽解表，再加透疹解表。有的教材還有理氣解表單列出來，當然就很多了。所以從五版教材以后，基本很多都固定，形成辛溫解表，辛涼解表、扶正解表，三大類。在選方當中，體現(xiàn)出來下面還能分，有的教材分得更多了，化瘀解表都分出來了。分類還是要抓一些主病、主癥。不宜過細，有的下面一個法，下面一個方。分類，類略大一點，共性突出就可以。所以常用分類以這三類為基礎。 使用注意辨清病邪的性質(zhì)。 現(xiàn)在，尤其我覺得當年我們讀書的時候，我們的老師很強調(diào)，風寒風熱這個最基本的陰陽先要分清楚，然后兼挾氣滯、挾濕、挾食、挾飲等等不同的情況你再來往下。首先陰陽屬性你要搞清楚。但這一點現(xiàn)在隨著辨證論治這種特點，在臨床的逐漸淡化，辨病成分的增多，辨病不是不辨，我主張辨證辨病結合。你辨證當中和辨病的關系，反映在辨證為主，辨病可以為輔的。我們辨證強調(diào)對病的關系，異病同治，同病異治。同病異治嘛，異中還有同。異病同治嘛，同中還有異。這才是完整的病治異同。 首先作為辨證病邪性質(zhì)，光辨病往往都不分屬性，在臨床上會給病人造成很多，今后久遠的影響。往往病人還不清楚。因為在臨床發(fā)現(xiàn)多例這種情況。比如說風寒外感，臨床上還是很多的。但是在現(xiàn)在產(chǎn)生的，特別是前期，幾年前那個時候，新藥開始搞時大量出現(xiàn)的，比例較高的就是治療外感的藥。辛涼、苦寒的成分居多。那個時候很不規(guī)范，而在城市里工作比較緊張，很多特別是工作忙一點點，一看認得字，拿來就吃。風寒感冒吃這種成藥的辛涼苦寒成分，會造成什么后果呢？你不分病邪性質(zhì)的話，其中辛涼成分透散一下，會有透表散邪的作用。吃了以后可能它會起作用于身體。有的微微出點汗，舒服一點。感冒好了，或減輕了，會有這個感覺。但是其中辛涼的涼，和苦寒這成分，進一步加劇了肺氣的閉郁。后面這兩個后果加劇肺氣閉郁，肺氣輸布陽氣到體表的這個能力更弱了。衛(wèi)外力量更差了。更容易感冒。更主要的呢，肺氣加重閉郁以后津液凝聚不布，由失宣到上逆，所以常有的病人就會說這個醫(yī)生挺好。開兩瓶藥，我吃了感冒就好了。我現(xiàn)在就是咳嗽很厲害，又來找他。他這種感覺是這個醫(yī)生治感冒治得很兇，很好。我現(xiàn)在又咳嗽很厲害，我又來找他。他不知道這咳嗽是醫(yī)生治療不當留下的。特別嚴重的是反覆吃。 我遇到過一個病人，工程師，工作很忙。他后來找醫(yī)生說我能不能吃成藥，給他吃感冒退熱沖劑。明明風寒感冒，平常常坐著設計，坐著工作的。本身陽氣也不大足，后來因為他吃附片吃到二兩了。那一兩年當中經(jīng)常感冒，最后到什么時候來吃湯藥呢？別人介紹來的時候。慢性咽炎到了聲音開始嘶啞，喉嚨出血，當然其他涼血止血很多，有的醫(yī)生還在用。那一年我們學校剛好辦過全國師資班。學員跟著臨床看看病，也在附院看病。這個病人來了。我說大家討論，這個病人是肯定感冒退熱沖劑有問題。他說我感冒退熱沖劑我說吃多了，他吃四包一次，開始一包，后來兩包，以后兩包不管用了，增加到四包。以后經(jīng)常感冒，最后變成慢性咽炎。到最后咯，咽喉很不舒服，咯出血絲出來。那怎么治呢？反過來，長期重用辛涼苦寒，更加損傷陽氣。溫化、溫散。所以以麻黃附子細辛湯為主，都調(diào)了很久。量逐漸增大，他那數(shù)量吃到二兩。附子都用到二兩，白附片二兩。你將芍藥量加大，制約它。一般不會有什么的。這就是一種沒有辨清病邪的性質(zhì)所造成的后果。這是使用當中，在目前最需要注意的。因為感冒當中不分風寒風熱，隨便用成藥，辛，該辛涼的，用了辛溫，那可能出現(xiàn)口干舌燥，但不會那么嚴重。該用辛溫的，你用辛涼，閉郁肺氣，當時不感覺，有的時候感冒可能還好一點，咳嗽加重了，也更容易感冒了。時間長了，表陽更虛。肺氣不宣，閉郁更重。帶來一些不良后果。病人不知道是治療當中引起的。 中病即止，慎勿過量。 汗法使用注意是中病即止，慎勿過量。這個帶學生實習也好，指導實習，包括研究生，都非常強調(diào)。當然在醫(yī)院的院長、藥房他不高興，你強調(diào)的不高興。我看到有個城市調(diào)查，藥品使用價格的調(diào)查，找?guī)讉€大醫(yī)院，記者裝作感冒病人，跑去看病，看了四個有名的大醫(yī)院。報上開出來的處方公布，幾乎全是成藥，而且一算那個量，長的一個禮拜都吃不完。每樣至少兩盒，有的四盒。治感冒藥要中病即止，你看張仲景用治感冒的方，他運用中密切觀察，中病即止，適度為止，這思想非常的突出。規(guī)定這個方吃幾道，一個時辰吃一下，好了，就停后服，止后服。不好呢，再吃。一劑吃完了不好，再吃。一句一句地關照你。充分體現(xiàn)了密切觀察，中病即止?，F(xiàn)在我們在臨床上，當然醫(yī)生工作也很忙，很多開完方子拿給病人，醫(yī)囑也不是因為感冒關照他說得這么細。藥房一看這個方，也不見得都是解表的而關照他，中病即止，病人回家吃了一付藥，第一道熬了，吃了。微微出點汗，很舒服，嘿，這個藥不錯，那兩道接著再吃。更加上有些醫(yī)生，一開給你三付，第一付吃了就挺好，那兩付不吃可惜了，再吃。這時后的藥，藥過病所，徒傷正氣。所以今后就更表虛了。所以這類是醫(yī)生非常重要的，在我們歷來的方書里，用法那一部分也是很重要的。在臨床直接涉及到學生的動手能力。并不是僅僅在記住這個方功效、這個方組成、甚至于用量這些。一般用法里邊那些不管它的話，有些發(fā)揮不了作用。這方開對了還起不到治療作用。后面我們在很多方里，可能會體會到這個問題。所以一定要注意這類的中病即止，慎勿過量，特別再用汗法的時候。 兼顧兼夾病證。 在使用當中要注意那種兼夾病證。像解表方法的每一節(jié)前面，它都談到一些配伍組合的一些基本結構。但這基本結構往往針對在這種病機下，外邪束表的，或外寒，或風熱，這種病機下產(chǎn)生的兼挾的次要病機。有主證，有兼證。這類兼證要照顧。后面還講到兼證里，重要兼證、次要兼證當中的一個差別。 不宜久煎。 這個是煎服方法當中非常影響療效的。因為藥物功效發(fā)揮方向，它有多種因素在控制，中醫(yī)通過配伍，要控制它藥物功效的發(fā)揮方向。一個藥是多種功效。我們學過的中藥，《中藥學》上的，幾乎大多數(shù)都有多種功用。單功效的很少。多種功效你開在方子里，病人吃下去，你是什么樣的一種措施，在控制它的功效發(fā)揮方向？那應該說是煎服方法，是個很重要的一個方面。所以這類解表劑，特別是辛涼解表，辛溫也不適合久煎。特別是辛涼的。一個藥有多種功效，比如說銀花，銀翹散，銀花從功效來講，辛涼透表，輕清宣透，是它的一個方面的功效，它的主要功效是苦寒清熱解毒。它有辛散特點，同時有苦寒清熱解毒的特點。在清熱解毒藥當中中藥學它排在第一位。而且歷來叫它是治瘡家之圣藥。這又是一個功效，它還有芳香避穢的特點。那你說你在這方里需要它去辛涼透表，你寫個銀花，它就知道人家喊我來辛涼透表，沒喊我來清熱解毒。有些學生我問他這個問題，他很奇怪，他好像我心里想什么，它該去什么就是了。我們多功效藥很多，病人脾胃不好，開了個益氣健脾方，這病人一了解他還情緒不好，兩脅不舒，那些包括碩士研究生在臨床就給人家柴胡也寫上了，我問，你寫柴胡干嘛？疏肝理氣呀！這個方他作為一個次要兼證，加減個柴胡不就行了？我問他柴胡多少功效？他背都背得很清楚，發(fā)散表邪，升舉清陽，疏肝理氣，對吧？以行氣了。我說你就這么一寫它就知道去疏肝理氣，它不去升舉清陽，它不去發(fā)散表邪了？他聽了很奇怪，我說你想兩天再來。有的時候和炮制有關，有的和配伍環(huán)境有關，有的和用量特點有關，有的時候是和煎服方法有關。有的時候是結合運用。這就是中藥控制功效發(fā)揮多功效的單味中藥功用發(fā)揮的控制因素，控制方法手段。這個沒學到，臨床你學什么動手能力？背死方子，那個藥怎么聽你指揮呢？這個隨意性非常大。 過去的《方劑學》當中，我認為缺少個很重要的環(huán)節(jié)，后面我們還要討論到，這里就談到不宜久煎。我們就拿銀翹散作例子，三個功效，為什么吳鞠通在《溫病條辨》里強調(diào)，非要取輕清，不能過煮？他認為沸三五沸，開三五開，你看好短，“沸三五沸，香氣大出即取服。”非要取輕清，那過煮怎么樣？“過煮則味厚而入中焦矣！”味厚就走氣分，中焦。所謂味厚就是輕清宣透的，芳香發(fā)散的，揮發(fā)掉了，剩下的就是清熱解毒的苦寒成分。你給病人好心開了個辛涼解表的方，他吃到嘴里是治長瘡的一付藥，你能取得效果嗎？ 所以八七年第一屆方劑學研究會，在哈爾濱開的時候，大家都引起討論了個議題，銀翹散的療效比較差了，五六十年代大家很重視，很好。七十年代、八十年代，那個療效差了，當時我的想法，我就說，并不見得這個方差了，我跟他們開個玩笑，現(xiàn)在的藥都集體用了，有哪個醫(yī)生關照病人，你得沸三五沸即取服呢？沸騰一下，香氣大出就吃了呢？哪個藥房，它會每個方子煎服方法仔細告訴你呢？沒有了。病人沒有這個知識。拿回家里再縮短吧，五分，十分鐘，開了還再熬吧，滿屋子香氣，全家人都享用了。最后到他嘴里，吃了一付治長瘡的藥。你能保證它的療效嗎？更不要說做成那種丸藥，或者其他劑型。劑型不同，功效方向又變了。我們后面還要舉一個劑型變化的例子，都是那幾個藥，最后治的病不一樣的了。還名之為劑型改革，你治子宮肌瘤的桂枝茯苓丸做成湯藥，不是催生方，還有下死胎方的藥是一樣的。所以像這種臨床我們都看到，這樣的一個結果，形成大出血以后這個結果，你劑型變了。所以這個服法，在講汗法的時候，就強調(diào)這點。這是很重要的。雖然你方開得很對，但這些又是很重要的方面。2. 吐法 (第三等）定義通過涌吐的方法，使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或毒物從口中吐出的一類治法。吐法，把它劃成第三等，但這要了解一下，八法當中的一部分。應該要了解一下，這個吐法作為定義來講，就是其三個對象，三個部位，吐，吐什么？通過涌吐方法，停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或毒物從口吐出的一類治法。三個東西，痰涎、宿食、毒物。從部位來講，中焦以上，偏于上部，咽喉、胸膈、胃脘。這個方法現(xiàn)再運用較少。我在農(nóng)村里，有的喜歡到基層，帶研究生下去看病，八十年代和九十年代前期，基層跑得多。那里病很典型，大家在那里提高很快?？吹疆?shù)蒯t(yī)生，吐法還在使用。有的時候，能夠解決一些問題，收到意想不到的效果。對比我從當學生的時候，畢業(yè)了才兩三年的時候，遇到的兩個病例，使我感覺到治法還是多種多樣好一些。我記得當學生畢業(yè)實習階段，當時北京中醫(yī)藥大學，當時叫北京中醫(yī)學院，老師們帶著，當時實習西醫(yī)了，到河北趙縣。有個小孩子玩圓珠筆，塑料的，那是個塑料圓珠筆，還挺時髦的，丟在嘴里玩，一下卡下去了，呼吸困難，咯出血來。當時你說用什么方法？因為跟著西醫(yī)實習，西醫(yī)這種情況沒法治，要做手術。趙縣的醫(yī)院要送石家莊，交通還不便，路挺顛的。到處找，找了一個大卡車。我坐在車里，抱著小孩子，還有個同學就在車上面。電話打了，拼命的開，開