【正文】 、肺系，都?xì)w于肺臟這個(gè)大系統(tǒng)里邊。通過(guò)宣發(fā)肺氣，溝通肺臟和體表的聯(lián)系，它具體作用是通過(guò)宣發(fā)肺氣使人體的陽(yáng)氣、陰精輸布到體表。陰精輸布到體表，潤(rùn)澤皮毛；陽(yáng)氣輸布到體表，防御外邪，維護(hù)體表體溫。司汗孔開(kāi)合。溫分肉，肥腠理，司開(kāi)合，所以通過(guò)汗法，恢復(fù)這類(lèi)的功能。因?yàn)橥庑笆硪院?，肺宣發(fā)這個(gè)從里向外，橫向途徑被閉郁了，閉郁了不宣，導(dǎo)致失降，失降導(dǎo)致上逆，也就是說(shuō)外感病引起咳嗽，或者氣喘的原因。所以通過(guò)宣發(fā)肺氣，能夠恢復(fù)肺的宣降。也就是說(shuō)，解表劑能夠治療咳喘的原因。這是作用機(jī)理。 它的目的呢，祛除表邪，解除表證。我們雖然一般說(shuō)是在表的外感六淫之邪隨汗而解。對(duì)于很多情況下，沒(méi)有明顯的出汗，并不把出汗當(dāng)作一個(gè)主要的目的，這需要明確。汗法的目的是什么？不是出汗。過(guò)去一個(gè)地區(qū)的職稱(chēng)，晉升的一個(gè)資格考試，出題的時(shí)候我們出過(guò)，判斷分析題，汗法的目的在于出汗，居然有一半以上的都說(shuō)對(duì)的。我說(shuō)人平白無(wú)故要出汗干啥呢？出汗怎么是目的呢？不是，是手段。通過(guò)汗法使外感六淫之邪隨汗而解。所以這個(gè)有的時(shí)候，學(xué)生容易有這樣的一個(gè)誤解。這是必須強(qiáng)調(diào)的。 而且汗法作用不僅僅是發(fā)汗，開(kāi)腠理發(fā)汗，調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)，宣發(fā)肺氣這類(lèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止發(fā)汗的范圍。不僅能祛邪，還能調(diào)正。這是全面正確的看待汗法。 適應(yīng)病證感冒 麻疹初起，疹發(fā)不暢 水腫初起，腰以上腫甚 瘡瘍，初起而有寒熱表證。 痢疾，痢疾初起而有寒熱表證。 外感六淫之邪所致的表證，最多的當(dāng)然是感冒。不管是風(fēng)寒風(fēng)熱之類(lèi)，是外感六淫之邪所引起的。除此之外，汗法常多用于這樣幾個(gè)方面。麻疹初起，疹發(fā)不暢；麻疹是由內(nèi)外兩類(lèi)因素結(jié)合形成的。一個(gè)內(nèi)因當(dāng)中，肺衛(wèi)有蘊(yùn)熱，小兒稚陰稚陽(yáng)之體，往往還由于多熱證，他這種肺衛(wèi)有蘊(yùn)熱的基礎(chǔ)，又結(jié)合外來(lái)的麻毒。往往可以隨外邪侵犯，因?yàn)槁檎疃加懈腥疽蛩?。所以初起都容易有這種咳嗽、流清涕、微惡寒，這類(lèi)的表證的特點(diǎn)。而且如果這時(shí)候不慎感受表邪，容易使麻毒被外邪郁遏，不得正常透發(fā)，嚴(yán)重的麻毒內(nèi)陷，使病情產(chǎn)生惡化。這里所指用解表法，汗法來(lái)治療，是在麻疹初起的時(shí)候。初起的時(shí)候有外邪，有寒熱，疹發(fā)不透，不暢。這種情況下，用解表法助其透發(fā)，避免內(nèi)陷。是麻疹初起時(shí)，指的一個(gè)初起，而且一般來(lái)說(shuō)，有疹發(fā)不暢、不透這種特點(diǎn)。 水腫初起，這水腫初起多指的，也有外邪因素的這種風(fēng)水證，所以往往以上部為主，甚至于頭面開(kāi)始，風(fēng)水證來(lái)勢(shì)比較急，那是由于外邪束表這個(gè)因素，往往基礎(chǔ)體內(nèi)也有水道不暢，外邪束表，肺氣不宣，通調(diào)水道功能障礙，水濕泛濫，以上部為主。一般水腫初起，往往風(fēng)水證這方面運(yùn)用。當(dāng)然你不是這類(lèi)病機(jī)的話就不能運(yùn)用了。脾腎陽(yáng)虛型的，或陽(yáng)虛濕盛這類(lèi)都不適合。 在瘡瘍初起，往往也有一種感染，引起體表的氣血營(yíng)衛(wèi)的不和，有畏寒、發(fā)熱，局部或整體畏寒發(fā)熱這種現(xiàn)象，所以在瘡瘍初起要用透散方法，結(jié)合這種活血、化痰、消腫、解毒這類(lèi)方法。在初起階段。包括我們后面要講的仙方活命飲這類(lèi)。初起階段，都有一種疏散。要結(jié)合這個(gè)汗法的方法。 瘧疾，痢疾在初起階段，特別是痢疾初起，后面講到相應(yīng)的敗毒散，逆流挽舟法。初起有寒熱表證，這是關(guān)鍵。有寒熱表證，可以用透表、散表的方法結(jié)合治療。而且歷來(lái)對(duì)這種痢疾初起有表證的，用逆流挽舟法治療，很多醫(yī)家都很推崇。臨床療效也不錯(cuò)的。 這是適應(yīng)病證的一些方面。都和六淫之邪引起表證有關(guān)。臨床對(duì)于這些疾病初起有寒熱表證，這個(gè)特點(diǎn)才能使用。 常用分類(lèi)分類(lèi)根據(jù)病邪的性質(zhì)辛溫解表，辛涼解表體質(zhì)的強(qiáng)弱扶正解表分類(lèi)根據(jù)是兩個(gè)方面，病邪的性質(zhì)和體質(zhì)的強(qiáng)弱。病邪屬性按陰陽(yáng)分風(fēng)寒、風(fēng)熱兩大類(lèi)。這是從大類(lèi)的分法。要是從病種來(lái)，《內(nèi)科學(xué)》上風(fēng)寒、風(fēng)熱，以及暑濕這樣來(lái)分大類(lèi)。從陰陽(yáng)屬性來(lái)，常規(guī)的以分風(fēng)寒、風(fēng)熱是最典型的。相應(yīng)的產(chǎn)生辛溫解表，辛涼解表兩類(lèi)治法。從體質(zhì)的強(qiáng)弱來(lái)說(shuō)，總體有體質(zhì)不虛和虛的。虛的要扶正解表。如果再具體分，可以分為氣血陰陽(yáng)的不足，分為四類(lèi)。過(guò)去解表劑，在我們讀書(shū)的時(shí)候分為七類(lèi)。有的書(shū)上還要多。除了辛溫解表，辛涼解表，有益氣解表，養(yǎng)血解表，滋陰解表，助陽(yáng)解表，再加透疹解表。有的教材還有理氣解表單列出來(lái)，當(dāng)然就很多了。所以從五版教材以后，基本很多都固定，形成辛溫解表，辛涼解表、扶正解表，三大類(lèi)。在選方當(dāng)中，體現(xiàn)出來(lái)下面還能分，有的教材分得更多了，化瘀解表都分出來(lái)了。分類(lèi)還是要抓一些主病、主癥。不宜過(guò)細(xì)，有的下面一個(gè)法，下面一個(gè)方。分類(lèi)，類(lèi)略大一點(diǎn)，共性突出就可以。所以常用分類(lèi)以這三類(lèi)為基礎(chǔ)。 使用注意辨清病邪的性質(zhì)。 現(xiàn)在，尤其我覺(jué)得當(dāng)年我們讀書(shū)的時(shí)候，我們的老師很強(qiáng)調(diào)，風(fēng)寒風(fēng)熱這個(gè)最基本的陰陽(yáng)先要分清楚，然后兼挾氣滯、挾濕、挾食、挾飲等等不同的情況你再來(lái)往下。首先陰陽(yáng)屬性你要搞清楚。但這一點(diǎn)現(xiàn)在隨著辨證論治這種特點(diǎn)，在臨床的逐漸淡化，辨病成分的增多，辨病不是不辨，我主張辨證辨病結(jié)合。你辨證當(dāng)中和辨病的關(guān)系，反映在辨證為主，辨病可以為輔的。我們辨證強(qiáng)調(diào)對(duì)病的關(guān)系，異病同治，同病異治。同病異治嘛，異中還有同。異病同治嘛，同中還有異。這才是完整的病治異同。 首先作為辨證病邪性質(zhì)，光辨病往往都不分屬性，在臨床上會(huì)給病人造成很多，今后久遠(yuǎn)的影響。往往病人還不清楚。因?yàn)樵谂R床發(fā)現(xiàn)多例這種情況。比如說(shuō)風(fēng)寒外感，臨床上還是很多的。但是在現(xiàn)在產(chǎn)生的，特別是前期，幾年前那個(gè)時(shí)候，新藥開(kāi)始搞時(shí)大量出現(xiàn)的，比例較高的就是治療外感的藥。辛涼、苦寒的成分居多。那個(gè)時(shí)候很不規(guī)范，而在城市里工作比較緊張，很多特別是工作忙一點(diǎn)點(diǎn)，一看認(rèn)得字，拿來(lái)就吃。風(fēng)寒感冒吃這種成藥的辛涼苦寒成分，會(huì)造成什么后果呢？你不分病邪性質(zhì)的話，其中辛涼成分透散一下，會(huì)有透表散邪的作用。吃了以后可能它會(huì)起作用于身體。有的微微出點(diǎn)汗，舒服一點(diǎn)。感冒好了，或減輕了，會(huì)有這個(gè)感覺(jué)。但是其中辛涼的涼，和苦寒這成分，進(jìn)一步加劇了肺氣的閉郁。后面這兩個(gè)后果加劇肺氣閉郁，肺氣輸布陽(yáng)氣到體表的這個(gè)能力更弱了。衛(wèi)外力量更差了。更容易感冒。更主要的呢，肺氣加重閉郁以后津液凝聚不布，由失宣到上逆，所以常有的病人就會(huì)說(shuō)這個(gè)醫(yī)生挺好。開(kāi)兩瓶藥，我吃了感冒就好了。我現(xiàn)在就是咳嗽很厲害，又來(lái)找他。他這種感覺(jué)是這個(gè)醫(yī)生治感冒治得很兇，很好。我現(xiàn)在又咳嗽很厲害，我又來(lái)找他。他不知道這咳嗽是醫(yī)生治療不當(dāng)留下的。特別嚴(yán)重的是反覆吃。 我遇到過(guò)一個(gè)病人，工程師，工作很忙。他后來(lái)找醫(yī)生說(shuō)我能不能吃成藥，給他吃感冒退熱沖劑。明明風(fēng)寒感冒，平常常坐著設(shè)計(jì)，坐著工作的。本身陽(yáng)氣也不大足，后來(lái)因?yàn)樗愿狡缘蕉闪?。那一兩年?dāng)中經(jīng)常感冒，最后到什么時(shí)候來(lái)吃湯藥呢？別人介紹來(lái)的時(shí)候。慢性咽炎到了聲音開(kāi)始嘶啞，喉嚨出血，當(dāng)然其他涼血止血很多，有的醫(yī)生還在用。那一年我們學(xué)校剛好辦過(guò)全國(guó)師資班。學(xué)員跟著臨床看看病，也在附院看病。這個(gè)病人來(lái)了。我說(shuō)大家討論，這個(gè)病人是肯定感冒退熱沖劑有問(wèn)題。他說(shuō)我感冒退熱沖劑我說(shuō)吃多了，他吃四包一次，開(kāi)始一包，后來(lái)兩包，以后兩包不管用了，增加到四包。以后經(jīng)常感冒，最后變成慢性咽炎。到最后咯，咽喉很不舒服，咯出血絲出來(lái)。那怎么治呢？反過(guò)來(lái)，長(zhǎng)期重用辛涼苦寒，更加損傷陽(yáng)氣。溫化、溫散。所以以麻黃附子細(xì)辛湯為主，都調(diào)了很久。量逐漸增大，他那數(shù)量吃到二兩。附子都用到二兩，白附片二兩。你將芍藥量加大，制約它。一般不會(huì)有什么的。這就是一種沒(méi)有辨清病邪的性質(zhì)所造成的后果。這是使用當(dāng)中，在目前最需要注意的。因?yàn)楦忻爱?dāng)中不分風(fēng)寒風(fēng)熱，隨便用成藥，辛，該辛涼的，用了辛溫，那可能出現(xiàn)口干舌燥，但不會(huì)那么嚴(yán)重。該用辛溫的，你用辛涼，閉郁肺氣，當(dāng)時(shí)不感覺(jué)，有的時(shí)候感冒可能還好一點(diǎn)，咳嗽加重了，也更容易感冒了。時(shí)間長(zhǎng)了，表陽(yáng)更虛。肺氣不宣，閉郁更重。帶來(lái)一些不良后果。病人不知道是治療當(dāng)中引起的。 中病即止，慎勿過(guò)量。 汗法使用注意是中病即止，慎勿過(guò)量。這個(gè)帶學(xué)生實(shí)習(xí)也好，指導(dǎo)實(shí)習(xí)，包括研究生，都非常強(qiáng)調(diào)。當(dāng)然在醫(yī)院的院長(zhǎng)、藥房他不高興，你強(qiáng)調(diào)的不高興。我看到有個(gè)城市調(diào)查，藥品使用價(jià)格的調(diào)查，找?guī)讉€(gè)大醫(yī)院，記者裝作感冒病人，跑去看病，看了四個(gè)有名的大醫(yī)院。報(bào)上開(kāi)出來(lái)的處方公布，幾乎全是成藥，而且一算那個(gè)量，長(zhǎng)的一個(gè)禮拜都吃不完。每樣至少兩盒，有的四盒。治感冒藥要中病即止，你看張仲景用治感冒的方，他運(yùn)用中密切觀察，中病即止，適度為止，這思想非常的突出。規(guī)定這個(gè)方吃幾道，一個(gè)時(shí)辰吃一下，好了，就停后服，止后服。不好呢，再吃。一劑吃完了不好，再吃。一句一句地關(guān)照你。充分體現(xiàn)了密切觀察，中病即止?，F(xiàn)在我們?cè)谂R床上，當(dāng)然醫(yī)生工作也很忙，很多開(kāi)完方子拿給病人，醫(yī)囑也不是因?yàn)楦忻瓣P(guān)照他說(shuō)得這么細(xì)。藥房一看這個(gè)方，也不見(jiàn)得都是解表的而關(guān)照他，中病即止，病人回家吃了一付藥，第一道熬了，吃了。微微出點(diǎn)汗，很舒服，嘿，這個(gè)藥不錯(cuò)，那兩道接著再吃。更加上有些醫(yī)生，一開(kāi)給你三付，第一付吃了就挺好，那兩付不吃可惜了，再吃。這時(shí)后的藥，藥過(guò)病所，徒傷正氣。所以今后就更表虛了。所以這類(lèi)是醫(yī)生非常重要的，在我們歷來(lái)的方書(shū)里，用法那一部分也是很重要的。在臨床直接涉及到學(xué)生的動(dòng)手能力。并不是僅僅在記住這個(gè)方功效、這個(gè)方組成、甚至于用量這些。一般用法里邊那些不管它的話，有些發(fā)揮不了作用。這方開(kāi)對(duì)了還起不到治療作用。后面我們?cè)诤芏喾嚼?，可能?huì)體會(huì)到這個(gè)問(wèn)題。所以一定要注意這類(lèi)的中病即止，慎勿過(guò)量，特別再用汗法的時(shí)候。 兼顧兼夾病證。 在使用當(dāng)中要注意那種兼夾病證。像解表方法的每一節(jié)前面，它都談到一些配伍組合的一些基本結(jié)構(gòu)。但這基本結(jié)構(gòu)往往針對(duì)在這種病機(jī)下，外邪束表的，或外寒，或風(fēng)熱，這種病機(jī)下產(chǎn)生的兼挾的次要病機(jī)。有主證，有兼證。這類(lèi)兼證要照顧。后面還講到兼證里，重要兼證、次要兼證當(dāng)中的一個(gè)差別。 不宜久煎。 這個(gè)是煎服方法當(dāng)中非常影響療效的。因?yàn)樗幬锕πОl(fā)揮方向，它有多種因素在控制，中醫(yī)通過(guò)配伍，要控制它藥物功效的發(fā)揮方向。一個(gè)藥是多種功效。我們學(xué)過(guò)的中藥，《中藥學(xué)》上的，幾乎大多數(shù)都有多種功用。單功效的很少。多種功效你開(kāi)在方子里，病人吃下去，你是什么樣的一種措施，在控制它的功效發(fā)揮方向？那應(yīng)該說(shuō)是煎服方法，是個(gè)很重要的一個(gè)方面。所以這類(lèi)解表劑，特別是辛涼解表，辛溫也不適合久煎。特別是辛涼的。一個(gè)藥有多種功效，比如說(shuō)銀花，銀翹散，銀花從功效來(lái)講，辛涼透表，輕清宣透，是它的一個(gè)方面的功效，它的主要功效是苦寒清熱解毒。它有辛散特點(diǎn)，同時(shí)有苦寒清熱解毒的特點(diǎn)。在清熱解毒藥當(dāng)中中藥學(xué)它排在第一位。而且歷來(lái)叫它是治瘡家之圣藥。這又是一個(gè)功效，它還有芳香避穢的特點(diǎn)。那你說(shuō)你在這方里需要它去辛涼透表，你寫(xiě)個(gè)銀花，它就知道人家喊我來(lái)辛涼透表，沒(méi)喊我來(lái)清熱解毒。有些學(xué)生我問(wèn)他這個(gè)問(wèn)題，他很奇怪，他好像我心里想什么，它該去什么就是了。我們多功效藥很多，病人脾胃不好，開(kāi)了個(gè)益氣健脾方，這病人一了解他還情緒不好，兩脅不舒，那些包括碩士研究生在臨床就給人家柴胡也寫(xiě)上了，我問(wèn)，你寫(xiě)柴胡干嘛？疏肝理氣呀！這個(gè)方他作為一個(gè)次要兼證，加減個(gè)柴胡不就行了？我問(wèn)他柴胡多少功效？他背都背得很清楚，發(fā)散表邪，升舉清陽(yáng)，疏肝理氣，對(duì)吧？以行氣了。我說(shuō)你就這么一寫(xiě)它就知道去疏肝理氣，它不去升舉清陽(yáng)，它不去發(fā)散表邪了？他聽(tīng)了很奇怪，我說(shuō)你想兩天再來(lái)。有的時(shí)候和炮制有關(guān)，有的和配伍環(huán)境有關(guān)，有的和用量特點(diǎn)有關(guān)，有的時(shí)候是和煎服方法有關(guān)。有的時(shí)候是結(jié)合運(yùn)用。這就是中藥控制功效發(fā)揮多功效的單味中藥功用發(fā)揮的控制因素，控制方法手段。這個(gè)沒(méi)學(xué)到，臨床你學(xué)什么動(dòng)手能力？背死方子，那個(gè)藥怎么聽(tīng)你指揮呢？這個(gè)隨意性非常大。 過(guò)去的《方劑學(xué)》當(dāng)中，我認(rèn)為缺少個(gè)很重要的環(huán)節(jié)，后面我們還要討論到，這里就談到不宜久煎。我們就拿銀翹散作例子，三個(gè)功效，為什么吳鞠通在《溫病條辨》里強(qiáng)調(diào)，非要取輕清，不能過(guò)煮？他認(rèn)為沸三五沸，開(kāi)三五開(kāi)，你看好短，“沸三五沸，香氣大出即取服。”非要取輕清，那過(guò)煮怎么樣？“過(guò)煮則味厚而入中焦矣！”味厚就走氣分，中焦。所謂味厚就是輕清宣透的，芳香發(fā)散的，揮發(fā)掉了，剩下的就是清熱解毒的苦寒成分。你給病人好心開(kāi)了個(gè)辛涼解表的方，他吃到嘴里是治長(zhǎng)瘡的一付藥，你能取得效果嗎？ 所以八七年第一屆方劑學(xué)研究會(huì)，在哈爾濱開(kāi)的時(shí)候，大家都引起討論了個(gè)議題，銀翹散的療效比較差了，五六十年代大家很重視，很好。七十年代、八十年代，那個(gè)療效差了，當(dāng)時(shí)我的想法，我就說(shuō)，并不見(jiàn)得這個(gè)方差了，我跟他們開(kāi)個(gè)玩笑，現(xiàn)在的藥都集體用了，有哪個(gè)醫(yī)生關(guān)照病人，你得沸三五沸即取服呢？沸騰一下，香氣大出就吃了呢？哪個(gè)藥房，它會(huì)每個(gè)方子煎服方法仔細(xì)告訴你呢？沒(méi)有了。病人沒(méi)有這個(gè)知識(shí)。拿回家里再縮短吧，五分，十分鐘，開(kāi)了還再熬吧，滿屋子香氣，全家人都享用了。最后到他嘴里，吃了一付治長(zhǎng)瘡的藥。你能保證它的療效嗎？更不要說(shuō)做成那種丸藥，或者其他劑型。劑型不同，功效方向又變了。我們后面還要舉一個(gè)劑型變化的例子，都是那幾個(gè)藥，最后治的病不一樣的了。還名之為劑型改革，你治子宮肌瘤的桂枝茯苓丸做成湯藥，不是催生方，還有下死胎方的藥是一樣的。所以像這種臨床我們都看到，這樣的一個(gè)結(jié)果，形成大出血以后這個(gè)結(jié)果，你劑型變了。所以這個(gè)服法，在講汗法的時(shí)候，就強(qiáng)調(diào)這點(diǎn)。這是很重要的。雖然你方開(kāi)得很對(duì)，但這些又是很重要的方面。2. 吐法 (第三等）定義通過(guò)涌吐的方法，使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或毒物從口中吐出的一類(lèi)治法。吐法，把它劃成第三等，但這要了解一下，八法當(dāng)中的一部分。應(yīng)該要了解一下，這個(gè)吐法作為定義來(lái)講，就是其三個(gè)對(duì)象，三個(gè)部位，吐，吐什么？通過(guò)涌吐方法，停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或毒物從口吐出的一類(lèi)治法。三個(gè)東西，痰涎、宿食、毒物。從部位來(lái)講，中焦以上，偏于上部，咽喉、胸膈、胃脘。這個(gè)方法現(xiàn)再運(yùn)用較少。我在農(nóng)村里，有的喜歡到基層，帶研究生下去看病，八十年代和九十年代前期，基層跑得多。那里病很典型，大家在那里提高很快?？吹疆?dāng)?shù)蒯t(yī)生，吐法還在使用。有的時(shí)候，能夠解決一些問(wèn)題，收到意想不到的效果。對(duì)比我從當(dāng)學(xué)生的時(shí)候，畢業(yè)了才兩三年的時(shí)候，遇到的兩個(gè)病例，使我感覺(jué)到治法還是多種多樣好一些。我記得當(dāng)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)階段，當(dāng)時(shí)北京中醫(yī)藥大學(xué)，當(dāng)時(shí)叫北京中醫(yī)學(xué)院，老師們帶著，當(dāng)時(shí)實(shí)習(xí)西醫(yī)了，到河北趙縣。有個(gè)小孩子玩圓珠筆，塑料的，那是個(gè)塑料圓珠筆，還挺時(shí)髦的，丟在嘴里玩，一下卡下去了，呼吸困難，咯出血來(lái)。當(dāng)時(shí)你說(shuō)用什么方法？因?yàn)楦麽t(yī)實(shí)習(xí)，西醫(yī)這種情況沒(méi)法治，要做手術(shù)。趙縣的醫(yī)院要送石家莊，交通還不便，路挺顛的。到處找，找了一個(gè)大卡車(chē)。我坐在車(chē)?yán)?，抱著小孩子，還有個(gè)同學(xué)就在車(chē)上面。電話打了，拼命的開(kāi)，開(kāi)