【正文】 天性內(nèi)斜視，功能預(yù)后較差。②共同性外斜視：⑴間歇性外斜視：開始時為間歇性，易伴有假性近視，可發(fā)展為外斜視。⑵恒定性外斜視：幼年發(fā)病，常有交替注視，集合不足，屈光參差。：眼位偏斜，眼球向一個或多個方向運動障礙；向各方向注視時斜視角不等，可出現(xiàn)復(fù)視和頭頸與面部傾斜的代償頭位。（三） 弱視：：～，～，視力≤?！局? 療】（一） 屈光不正：兒童和青少年應(yīng)用睫狀肌麻痹劑散瞳驗光，配鏡矯正。：用睫狀肌麻痹劑散瞳驗光，配鏡矯正。：散瞳驗光，用圓柱鏡矯正。原則上散光應(yīng)全部矯正。：12歲以下的兒童應(yīng)戴完全矯正鏡片，防治弱視。如不能適應(yīng)則視力好的一眼完全矯正，視力差的眼鏡度數(shù)減低到患兒能夠適應(yīng)配鏡。盡量使患兒雙眼視力接近正常并保留一定的雙眼單視。（二） 斜視：首先矯正屈光不正，治療弱視，提高視力。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視戴鏡后可正位。戴鏡后仍有斜視，可在雙眼視力達到或接近正常時進行手術(shù)。：先天性麻痹性斜視一般以手術(shù)治療，后天性者根據(jù)病因治療。（三）弱視弱視的療效與治療年齡和注視性質(zhì)有關(guān)，年齡越小，中心注視者療效越好，年齡越大，療效越差，6歲前療效最好，12歲后治療效果差，但仍然有視力提高的機會。，早期治療角膜白斑，先天性白內(nèi)障和完全性上瞼下垂。：遮蓋法是對中心和旁中心注視性弱視最有效的方法。應(yīng)徹底遮蓋健眼，用弱視眼注視。為防止健眼遮蓋性弱視，應(yīng)定期復(fù)查，并采取間斷打開遮蓋，促進健眼功能。對年幼兒童更應(yīng)注意。同時做精細作業(yè)對提高視力有幫助，如：描圖、穿珠子、穿針等。：CAM法、紅色濾光片療法等。第六章 環(huán)境污染性疾病 第一節(jié) 兒童高鉛血癥和鉛中毒依據(jù)衛(wèi)生部《兒童高鉛血癥和鉛中毒預(yù)防指南》及《兒童高鉛血癥和鉛中毒分級和處理原則（試行）》開展工作?！绢A(yù)防指南】 一、健康教育通過面對面的宣傳與指導(dǎo)、知識講座、發(fā)放宣傳資料等，傳播鉛對兒童毒性作用的相關(guān)科學(xué)知識，改變?nèi)藗兊闹R、態(tài)度和行為，預(yù)防和減少鉛對兒童的危害。（一）知識介紹向群眾講解兒童鉛中毒的原因、鉛對兒童健康的危害、高鉛血癥處理等知識（二）行為指導(dǎo) 對家長和兒童指導(dǎo)，切斷鉛自環(huán)境進入兒童體內(nèi)的通道。，特別是飯前洗手十分重要。環(huán)境中的鉛塵可在兒童玩耍時沾污雙手，很容易隨進食或通過習(xí)慣性的手－口動作進入體內(nèi)，長久如此會造成鉛負荷的增高。，勤剪指甲。指甲縫是特別容易藏匿鉛塵的部位。 兒童食品及餐具應(yīng)加罩防塵。 、玩耍。不應(yīng)將工作服和兒童衣服一起洗滌。不應(yīng)在鉛作業(yè)場所（或工間）為孩子哺乳。孕婦和兒童盡量避免被動吸煙。應(yīng)避免兒童食用皮蛋和老式爆米花機所爆食品等含鉛較高的食品。（三）營養(yǎng)干預(yù)兒童患營養(yǎng)不良，特別是體內(nèi)缺乏鈣、鐵、鋅等元素，可使鉛的吸收率提高和易感性增強。因此，應(yīng)確保兒童膳食平衡及各種營養(yǎng)素的供給，教育兒童養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。，避免食用過分油膩的食品。因為空腹和食品過分油膩會增加腸道內(nèi)鉛的吸收。 ；含鐵、鋅豐富的動物肝臟、血、肉類、蛋類、海產(chǎn)品；富含維生素C的新鮮蔬菜、水果等。二、篩查與監(jiān)測兒童鉛中毒的發(fā)展是一個緩慢的過程，早期并無典型的臨床表現(xiàn)。通過篩查早期發(fā)現(xiàn)高鉛血癥兒童，及時進行干預(yù)，以降低鉛對兒童機體的毒性作用。同時通過篩查資料分析，以評價環(huán)境鉛污染狀況，進行定期監(jiān)測。近年來，我國兒童血鉛水平總體上呈下降趨勢，大多數(shù)城鄉(xiāng)兒童血鉛水平等于或高于200mg/L的比例很低，因此無需進行兒童鉛中毒普遍篩查。但對于存在或懷疑有工業(yè)性鉛污染地區(qū)，可考慮進行兒童鉛中毒的篩查。對生活或居住在高危地區(qū)的6歲以下兒童及其他高危人群應(yīng)進行定期監(jiān)測：①居住在冶煉廠、蓄電池廠和其他鉛作業(yè)工廠附近的；②父母或同住者從事鉛作業(yè)勞動的；③同胞或伙伴已被明確診斷為兒童鉛中毒的。兒童高鉛血癥和鉛中毒分級和處理原則【診斷與分級】兒童高鉛血癥和鉛中毒要依據(jù)兒童靜脈血鉛水平進行診斷。高鉛血癥：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平為100～199mg/L；鉛中毒：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平等于或高于200mg/L ；并依據(jù)血鉛水平分為輕、中、重度鉛中毒。輕度鉛中毒：血鉛水平為200～249mg/L；中度鉛中毒：血鉛水平為250～449mg/L；重度鉛中毒：血鉛水平等于或高于450mg/L；兒童鉛中毒可伴有某些非特異的臨床癥狀，如腹隱痛、便秘、貧血、多動、易沖動等；血鉛等于或高于700mg/L時，可伴有昏迷、驚厥等鉛中毒腦病表現(xiàn)?！咎幚碓瓌t】兒童高鉛血癥及鉛中毒的處理應(yīng)在有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中進行。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在處理過程中遵循環(huán)境干預(yù)、健康教育和驅(qū)鉛治療的基本原則，幫助尋找鉛污染源，并告知兒童監(jiān)護人盡快脫離鉛污染源；應(yīng)針對不同情況進行衛(wèi)生指導(dǎo)，提出營養(yǎng)干預(yù)意見；對鉛中毒兒童應(yīng)及時予以恰當(dāng)治療。高鉛血癥：脫離鉛污染源，衛(wèi)生指導(dǎo)，營養(yǎng)干預(yù)；輕度鉛中毒：脫離鉛污染源，衛(wèi)生指導(dǎo)，營養(yǎng)干預(yù)；中度和重度鉛中毒：脫離鉛污染源，衛(wèi)生指導(dǎo)，營養(yǎng)干預(yù)，驅(qū)鉛治療。（一）脫離鉛污染源排查和脫離鉛污染源是處理兒童高鉛血癥和鉛中毒的根本辦法。兒童脫離鉛污染源后血鉛水平可顯著下降。當(dāng)兒童血鉛水平在100mg/L以上時，應(yīng)仔細詢問生活環(huán)境污染狀況，家庭成員及同伴有否長期鉛接觸史和鉛中毒病史。血鉛水平在100～199mg/L時，往往很難發(fā)現(xiàn)明確的鉛污染來源，但仍應(yīng)積極尋找，力求切斷鉛污染的來源和途徑；血鉛水平在200mg/L以上時，往往可以尋找到比較明確的鉛污染來源，應(yīng)積極幫助尋找特定的鉛污染源，并盡快脫離。（二）進行衛(wèi)生指導(dǎo)通過開展兒童鉛中毒防治知識的健康教育與衛(wèi)生指導(dǎo)，使廣大群眾知曉鉛對健康的危害，避免和減少兒童接觸鉛污染源。同時教育兒童養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，糾正不良行為。（三）實施營養(yǎng)干預(yù)高鉛血癥和鉛中毒可以影響機體對鐵、鋅、鈣等元素的吸收，當(dāng)這些元素缺乏時機體又對鉛毒性作用的易感性增強。因此，對高鉛血癥和鉛中毒的兒童應(yīng)及時進行營養(yǎng)干預(yù)，補充蛋白質(zhì)、維生素和微量元素，糾正營養(yǎng)不良和鐵、鈣、鋅的缺乏。（四）驅(qū)鉛治療驅(qū)鉛治療是通過驅(qū)鉛藥物與體內(nèi)鉛結(jié)合并排泄，以達到阻止鉛對機體產(chǎn)生毒性作用。驅(qū)鉛治療只用于血鉛水平在中度及以上鉛中毒。 附：驅(qū)鉛治療方法驅(qū)鉛治療時應(yīng)注意：①使用口服驅(qū)鉛藥物前應(yīng)確保脫離污染源，否則會導(dǎo)致消化道內(nèi)鉛的吸收增加。②缺鐵患兒應(yīng)先補充鐵劑后再行驅(qū)鉛治療，因缺鐵會影響驅(qū)鉛治療的效果。用于驅(qū)鉛試驗陽性者。驅(qū)鉛試驗的具體方法為：試驗前囑患兒排空膀胱，按500～700mg/m2體表面積的劑量肌內(nèi)注射依地酸鈣鈉，加2%利多卡因2ml以減少肌內(nèi)注射時的疼痛。用經(jīng)無鉛處理的器皿連續(xù)收集8小時尿液，測定8小時尿量（Ｌ）和尿鉛濃度（mg/L），以下列公式計算出每毫克依地酸鈣鈉的排鉛量比值I，I＝尿量（Ｌ）尿鉛濃度（mg/L）/依地酸鈣鈉(mg)。I≥；I。進行該項試驗時應(yīng)注意兩個問題：(1) 集尿器皿應(yīng)在事先進行無鉛處理，以確保尿鉛測定結(jié)果準(zhǔn)確。(2)8小時中應(yīng)盡可能多飲水，以保證有足夠的尿量，并收集8個小時內(nèi)的所有尿液。治療首選二巰丁二酸 。用法：劑量為每次350mg/m2體表面積，每日三次口服，連續(xù)5天，繼而改為每日兩次給藥，每次藥量不變，連續(xù)14天。每個療程共計19天。對無法完全脫離鉛污染環(huán)境的兒童則應(yīng)采用依地酸鈣鈉進行治療，用量為1000mg/m2體表面積，靜脈或肌內(nèi)注射，5天為一療程。停藥4～6周后復(fù)查血鉛，如等于或高于250mg/L，可在1個月內(nèi)重復(fù)上述治療；如低于250mg/L則按高鉛血癥或輕度鉛中毒處理。 選擇二巰丁二酸治療,方法同前。依地酸鈣鈉用量為10001500mg /m2體表面積，靜脈或肌內(nèi)注射，5天為一療程。療程結(jié)束后每2～4周復(fù)查一次血鉛，如等于或高于450mg/L，可重復(fù)上述治療方案；如連續(xù)2次復(fù)查血鉛低于450mg/L，等于或高于250mg/L，按中度鉛中毒處理。血鉛水平等于或高于700mg/L，應(yīng)即復(fù)查靜脈血鉛，確認后立即在有能力治療的醫(yī)院住院治療。根據(jù)患兒病史，經(jīng)口攝入的要排除消化道內(nèi)大量鉛污染物殘留，必要時給予灌腸、洗胃等辦法。采用二巰丁二酸和依地酸鈣鈉聯(lián)合治療。聯(lián)合治療應(yīng)先用二巰丁二酸治療4小時，當(dāng)患兒出現(xiàn)排尿后，方可使用依地酸鈣鈉，否則易導(dǎo)致腦細胞內(nèi)鉛含量過高，出現(xiàn)鉛中毒性腦病。治療期間應(yīng)檢測肝腎功能、水電解質(zhì)等指標(biāo)。聯(lián)合治療結(jié)束后復(fù)查血鉛，高于或等于700mg/L，可立即重復(fù)聯(lián)合治療方案；如果等于或高于450mg/L，按重度鉛中毒治療。連續(xù)驅(qū)鉛治療3個療程后，應(yīng)檢測血中鐵、鋅、鈣等微量元素水平，及時予以補充。并嚴密觀察治療效果。第七章 發(fā)育行為兒科診療常規(guī)第一節(jié) 精神發(fā)育遲滯【診斷標(biāo)準(zhǔn)】符合以下三條即可診斷為精神發(fā)育遲滯。，智商（IQ）低于70；；?！九R床分度】輕度：IQ5069，社會適應(yīng)能力輕度缺陷；中度：IQ3549，社會適應(yīng)能力中度缺陷；重度：IQ2034，社會適應(yīng)能力重度缺陷；極重度：IQ〈20，社會適應(yīng)能力極重度缺陷?！局委煛浚翰∫蛞衙鞔_者，根據(jù)病因而對因治療。遺傳代謝病：飲食治療。先天性克汀病：甲狀腺素替代治療。先天性顱腦畸形：手術(shù)治療。（1）促大腦代謝藥物：γ氨酪酸、乙酰谷氨酸、吡拉西坦（腦復(fù)康）、吡硫醇（腦復(fù)新）、腦活素等，可根據(jù)病情選用12種。（2）對癥治療：①伴有興奮不安或其他精神癥狀：利培酮、奧氮平、氯丙嗪等；②伴有多動行為：利他林；③癲癇發(fā)作：抗癲癇藥物。包括認知能力、語言能力、運動功能、生活自理能力、文化知識和勞動技能等方面。【預(yù)防】第二節(jié) 學(xué)習(xí)障礙 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】按ICD10標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)以下5條：。如閱讀、拼寫、計算等有一種或以上的學(xué)習(xí)技能障礙，較應(yīng)有水平相差一年以上，或標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)業(yè)成就測驗結(jié)果有一項低于20百分位以下；，即沒有明顯的智力低下，標(biāo)準(zhǔn)化智力測驗智商在70以上；，即在上學(xué)最初幾年已存在，而不是在受教育過程中才出現(xiàn)；；?！靖深A(yù)】：加強圍產(chǎn)期預(yù)防保健，做到優(yōu)生優(yōu)育，正確開展早期教育；要特別關(guān)注具有高危出生史的兒童，及早進行診斷。：一旦發(fā)現(xiàn)問題及時就診，指導(dǎo)家長改進養(yǎng)育條件和方法，盡早進行心理咨詢與指導(dǎo)。：接納、理解、支持和鼓勵為主，改善患兒不良的自我意識，增強其自信心和學(xué)習(xí)動機。：促大腦代謝藥物；如合并其他疾病，可給予相應(yīng)的治療。第三節(jié) 兒童孤獨癥【診斷標(biāo)準(zhǔn)】ICD10嬰兒孤獨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：（3項至少要有1項）①社交溝通情境的理解性或表達性語言；②選擇性社交依戀或交互性社會互動；③功能性或象征性游戲。（4項至少要有2項）①不會適當(dāng)使用注視、臉部表情、姿勢等肢體語言以調(diào)整社會互動；②未能發(fā)展和同伴分享喜好的事物、活動、情緒等有關(guān)的同伴關(guān)系；③缺乏社會情緒的交互關(guān)系，而表現(xiàn)出對別人情緒的不當(dāng)反應(yīng)，或不會依社會情境而調(diào)整行為，或不能適當(dāng)?shù)卣仙鐣⑶榫w與溝通行為；④缺乏分享別人的或與人分享自己的快樂。（4項至少要有1項）①語言發(fā)展遲滯或沒有口語，也沒有用非語言的姿勢表情來輔助溝通的企圖；②不會發(fā)呆或維持一來一往的交換溝通信息；③固定、反復(fù)或特異的方式使用語言；④缺乏自發(fā)性裝扮的游戲或社會性模仿游戲。、反復(fù)、固定僵化的行為、興趣和活動（4項至少要有1項）①執(zhí)著于反復(fù)狹窄的興趣；②強迫式的執(zhí)著于非功能性的常規(guī)或儀式；③刻板的和重復(fù)的動作；④對物品的部分或玩具無功能的成分的執(zhí)著?！局委熢瓌t】（一）藥物治療。減少注意力分散、多動行為，用利他林；減少刻板固定行為、破壞行為、孤單、不活潑，用氟哌啶醇。（二）教育訓(xùn)練強調(diào)個別化教育訓(xùn)練。國外較有影響的訓(xùn)練方法例如：Lovaas訓(xùn)練法、應(yīng)用行為分析法、結(jié)構(gòu)化教學(xué)等目的：； ；。（三）行為治療包括正性強化法、復(fù)性強化法、隔離法、消退法、系統(tǒng)脫敏法等。（四）家庭指導(dǎo)和支持（五）感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練第四節(jié) 言語和語言障礙【臨床類型和診斷標(biāo)準(zhǔn)】：是指兒童口頭語言的發(fā)育明顯落后于同齡兒童的正常發(fā)育水平。臨床除言語落后外，可伴有發(fā)音、語言質(zhì)與量以及交流等方面的異常。常見病因與臨床類型有：精神發(fā)育遲滯、腦性癱瘓、聽力障礙、構(gòu)音器官疾病、嬰兒孤獨癥、心理社會剝奪等。：是一組由中樞神經(jīng)發(fā)育延遲引起的語言障礙，其智力相對正常，臨床上表現(xiàn)為說話延遲及語言的理解和/或表達困難。分感受性、表達性與混合性語言障礙三種形式。根據(jù)ICD10標(biāo)準(zhǔn)，診斷依據(jù)為：（1）表達性語言障礙：①口頭表達應(yīng)用能力顯著低于其智齡；②對語言的理解能力正常；③排除了其他的發(fā)音器官或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。（2）感受性語言障礙：①對語言的理解能力低于其智齡應(yīng)有的水平；②其語言表達能力常同時受損，且常伴有語音異常；③排除了聽力障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。：指兒童的發(fā)音能力明顯低于同齡兒童的正常水平，而語言能力正常，其發(fā)音異常不是由于發(fā)音器官和明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害引起。根據(jù)ICD10標(biāo)準(zhǔn)，診斷依據(jù)為：（1）發(fā)音障礙的嚴重程度超過了其智齡的正常變異限度；（2）非語言智力正常；（3）語言表達和感受技能在正常范圍內(nèi)；（4 ）排除了發(fā)音器官或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。：是一種表現(xiàn)為言語節(jié)律異常的言語障礙。當(dāng)患兒講話時出現(xiàn)發(fā)聲或單詞的重復(fù)、停頓或發(fā)聲延長，明顯影響到說話的流暢性，在排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病以后即可作出診斷。：指已獲得了語言功能的兒童，因精神因素的影響而出現(xiàn)的一種在某些社交場合保持沉默不語的現(xiàn)象，其實質(zhì)是社交功能障礙而非語言障礙。診斷要點：（1）患兒在學(xué)校或其他人多的地方拒絕講話，此種表現(xiàn)持續(xù)時間較長，且持續(xù)性存在；（2）患兒與少數(shù)幾個很親近的人仍能講話，且對語言的理解能力及表達