【正文】 年 月 日注：、應按照 “單一來源采購須知”的要求報價。 、總價金額與按單價匯總金額不一致的，以單價金額計算結果為準。四、供應商資格證明文件供應商須按 “單一來源采購須知”要求，提供下列證明材料，以滿足供應商基本資格條件和特定資格條件要求：附、法定代表人身份證明書或附有法定代表人身份證明的授權委托書附、法人、或者其他組織的營業(yè)執(zhí)照、稅務登記證、組織機構代碼證等主體資格證明文件，自然人的身份證明附、財務狀況報告、依法繳納稅收和社會保險費的相關證明附、必須提供由供應商住所地或者業(yè)務發(fā)生地市（州）、縣（區(qū)）人民檢察院出具的行賄犯罪檔案查詢結果告知函附、談判保證金已按規(guī)定繳納的證明文件附件 授權委托書本人 （姓名、職務）系 （供應商名稱）的法定代表人，現(xiàn)授權 （姓名、職務）為我方代理人。代理人根據(jù)授權，以我方名義簽署、澄清、說明、補正、遞交、撤回、修改 （項目名稱、采購文件編號）單一來源響應文件、簽訂合同和處理有關事宜，其法律后果由我方承擔。委托期限： 。代理人無轉委托權。本授權書于 年 月 日簽字生效，特此聲明。委托代理人身份證正面、反面復印件供應商名稱（蓋公章）： 法定代表人或其授權的代理人(簽字)： 日期： 年 月 日附件 法定代表人證明書供應商名稱： 注冊號： 注冊地址： 成立時間： 年 月 日經(jīng)營期限： 經(jīng)營范圍：主營： ；兼營： 姓名： 性別： 年齡： 職務： 系 （供應商名稱）的法定代表人。特此證明。法定代表人身份證正面、反面復印件供應商名稱（蓋公章）： 法定代表人或其授權的代理人(簽字)： 日期： 年 月 日附件 供應商基本情況.名稱及概況：() 供應商名稱： 地址： 傳真電話號碼： 郵政編碼： () 成立或注冊日期： () 注冊號碼： () 實收資本： () 近期資產(chǎn)負債表（到 年 月 日止）①固定資產(chǎn)： ②流動資產(chǎn)： ③長期負債： ④流動負債： ⑤凈值： () 法定代表人姓名： . 經(jīng)營范圍： ．近年營業(yè)額：年度總額．近年該貨物主要銷售客戶的名稱地址(可另附頁)：() （用戶名稱和地址） （銷售項目名稱）() （用戶名稱和地址） （銷售項目名稱）．同意為供應商制造貨物的制造商名稱、地址 ．近年類似項目業(yè)績(可另附頁，并提供有關中標、成交通知書或合同的復印件)：序號項目名稱合同總價（元）采購單位聯(lián)系電話采購單位聯(lián)系人．開立基本帳戶銀行的名稱和地址： （提供注冊地人民銀行開戶許可證復印件）．其他情況：組織機構、技術力量、制造商體系認證情況等 ．提供營業(yè)執(zhí)照副本、稅務登記證副本、組織機構代碼證副本 (自然人為供應商時，提供自然人身份證明)等證明材料的復印件。茲聲明上述數(shù)據(jù)和資料是真實、正確的，我們同意遵照貴方要求出示有關證明文件。供應商名稱（蓋公章）： 法定代表人或其授權的代理人(簽字)： 日期： 年 月 日附件 財務狀況報告、依法繳納稅收和社會保險費的證明材料注：、提供上年度經(jīng)會計師事務所審計的財務會計報表，包括資產(chǎn)負債表、損益表和審計報告（原件備查，復印件蓋公章裝訂在響應文件內）。 、提供依法繳納稅收和社會保險費證明材料（原件備查，復印件蓋公章裝訂在響應文件內）。附件 必須提供由供應商住所地或者業(yè)務發(fā)生地市（州）、縣（區(qū)）人民檢察院出具的行賄犯罪檔案查詢結果告知函注：（原件備查，復印件加蓋公章裝訂在響應文件內）。附件 談判保證金已按規(guī)定繳納的證明文件注：（原件備查，復印件加蓋公章裝訂在響應文件內）。五、商務響應說明書項目名稱： 采購文件編號： 按照單一來源采購文件的商務要求編制商務響應說明書，格式不限。但內容至少應包括如下：. 報價所包含的全部供貨內容；. 報價所包含的全部服務內容；. 交貨期；. 啟運和交貨地點及運輸方式；. 付款條件和付款方式；. 驗收依據(jù)及驗收方式； 供應商名稱（蓋公章）： 法定代表人或其授權的代理人(簽字)： 日期： 年 月 日六、洽談方案說明書按照單一來源采購文件的要求編制的洽談方案說明書，內容包括貨物和或服務的詳細說明、技術規(guī)格響應表、貨物配置說明、供貨一覽表、彩色樣本、使用說明書，質量保證和售后服務承諾等。至少應包括如下：）技術說明書 貨物的商標、型號、功能、技術規(guī)格、詳細的供貨配置清單；填寫技術規(guī)格響應表，并提供支持文件。）供貨一覽表。）貨物的質量標準、檢測標準、是否符合國家規(guī)范及相關認證等。) 貨物的彩色樣本、使用說明書。供貨范圍和服務內容的詳細說明。）技術規(guī)格優(yōu)于或偏離技術要求的指標（如果有的話）。）制造商及原產(chǎn)地。）履約措施及承諾。）質量保證措施、培訓方案、售后服務的內容及承諾。）標的成本、同類項目合同價格以及相關專利、專有技術等情況說明。附件 技術規(guī)格響應表項目名稱： 采購文件編號： ☆單一來源采購文件技術要求☆洽談貨物實際參數(shù)響應偏離備注…注: . ☆指單一來源采購文件中的技術規(guī)格(參數(shù))，供應商應按照單一來源采購文件中的內容逐條抄寫。. ☆ 指供應商擬提供的洽談貨物的功能及技術規(guī)格(參數(shù))，供應商應逐條如實填寫并提供相應的支持文件。 供應商名稱（蓋公章）： 法定代表人或其授權的代理人(簽字)： 日期： 年 月 日附件 供貨一覽表項目名稱： 采購文件編號： 序號貨物名稱數(shù)量交貨地點備注供應商名稱（蓋公章）： 法定代表人或其授權的代理人(簽字)： 日期： 年 月 日八、政府采購政策產(chǎn)品等證明材料 （一）中小企業(yè)聲明函本公司鄭重聲明，根據(jù)《政府采購促進中小企業(yè)發(fā)展暫行辦法》（財庫[]號）的規(guī)定，本公司為 （請?zhí)顚懀褐行?、小型、微型）企業(yè)。即，本公司同時滿足以下條件： .根據(jù)《工業(yè)和信息化部、國家統(tǒng)計局、國家發(fā)展和改革委員會、財政部關于印發(fā)中小企業(yè)劃型標準規(guī)定的通知》（工信部聯(lián)企業(yè)[]號）規(guī)定的劃分標準，本公司為 （請?zhí)顚懀褐行?、小型、微型）企業(yè)。 .本公司參加 單位的 項目采購活動提供本企業(yè)制造的貨物，由本企業(yè)承擔工程、提供服務，或者提供其他 （請?zhí)顚懀褐行汀⑿⌒?、微型）企業(yè)制造的貨物。本條所稱貨物不包括使用大型企業(yè)注冊商標的貨物。 本公司對上述聲明的真實性負責。如有虛假，將依法承擔相應責任 供應商（蓋章）： 法定代表人或委托代理人（簽字）： 日 期： 年 月 日 說明：、填寫前請認真閱讀《工業(yè)和信息化部、國家統(tǒng)計局、國家發(fā)展和改革委員會、財政部關于印發(fā)中小企業(yè)劃型標準規(guī)定的通知》（工信部聯(lián)企業(yè)[]號）和《財政部 工業(yè)和信息化部關于印發(fā)＜政府采購促進中小企業(yè)發(fā)展暫行辦法＞的通知》(財庫[]號)相關規(guī)定。 、中小企業(yè)部分提供其他中小企業(yè)制造貨物的應另附說明，并與后面的報價一欄表保持一致。、未按上述要求提供、填寫的，評審時不予以考慮。 46 / 47