洛陽市公共場所衛(wèi)生許可證申請書-資料下載頁
2025-08-02 21:00本頁面
【正文】 飲用水類別：集中式供水（ ）二次供水（ ）桶裝水（ ）分質(zhì)供水（ ）分散式供水（ ）其他二次供水設(shè)施：水箱（ ） 數(shù)量（只）容量（）蓄水池（ ）數(shù)量（只）容量（）公共用具清洗消毒清洗方式： 自行清洗：手工清洗（ ）機(jī)械清洗（填設(shè)備名稱）其它 外送清洗：外送單位名稱 工商營業(yè)執(zhí)照消毒方式：物理消毒：煮沸（ ）用途 蒸汽（ ）用途 消毒柜（ ）用途 紫外線（ ）紅外線（ ）臭氧（ ）其它化學(xué)消毒：藥物名稱用途藥物名稱用途藥物名稱用途其他方式：名稱用途名稱用途是否使用一次性用具：拖鞋（ ）茶杯（ ） 剃刀（ ）襪套（ ）胡刷（ ）其它 法定代表人、經(jīng)營者、負(fù)責(zé)人資格證明（粘貼處）北公共場所平面示意圖圖例：有關(guān)文件及證明（粘貼處）審批表單位（人）名經(jīng)營地址經(jīng)營者類型□法定代表人 □投資者□經(jīng)營者 □負(fù)責(zé)人□其他（ ）經(jīng)營者姓名經(jīng)濟(jì)類型經(jīng)營總面積（）經(jīng)營范圍：備注核發(fā)衛(wèi)生許可證號領(lǐng)證人（簽字）年 月 日
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