【正文】 件型號和出廠編號應當與實物仔細核對后填寫。②涉及監(jiān)檢相關項目自檢員應當逐臺仔細檢查后如實填寫，并在相應欄的 □ 內(nèi)勾選。并盡可能提供相應照片等見證資料。本記錄及其附件作為監(jiān)檢記錄附件存檔。附表（文件號：.0053）：施工過程設備及土建等項目檢查記錄表（適用于自動扶梯和自動人行道）電梯類別□自動扶梯 □自動人行道規(guī)格型號設備形式□普通型 □公共交通型產(chǎn)品編號設備環(huán)境□室內(nèi) □室外內(nèi)部編號使用場所□學校 □幼兒園 □醫(yī)院 □車站 □軌道交通站點 □人行天橋和人行地下通道 □機場 □客運碼頭 □商場 □體育場館 □展覽館 □公園 □其他 、主要部件及安全部件核查名稱型號出廠編號問題記錄含有電子元件的安全電路可編程電子安全相關系統(tǒng)驅(qū)動主機控制屏梯級或踏板梯級踏板鏈滾輪扶手帶、涉及監(jiān)檢有關項目檢查記錄是否安裝能對出入口及運行全程進行監(jiān)測的視頻監(jiān)控設施并正常運行。 □是，附監(jiān)控視頻截圖照片 □否護壁板形式□鋼化玻璃 □不銹鋼板 □其他桁架類型□整體 □現(xiàn)場拼接 由節(jié)拼接桁架中間支撐點數(shù)量□有點 □無自啟動□有□無待機運行□有□無聲明：安裝單位提供了驅(qū)動站、轉(zhuǎn)向站及總體布置圖或者土建工程勘測圖（附圖），并確認該電梯的出入口、高度等滿足安全要求。施工單位自檢員： 施工單位檢驗責任人： 日期： （蓋章）注：①每臺設備填寫一份，安全部件型號和出廠編號應當與實物仔細核對后填寫。②涉及監(jiān)檢相關項目自檢員應當逐臺仔細檢查后如實填寫，并在相應欄的 □ 內(nèi)勾選。并盡可能提供相應照片等見證資料。本記錄及其附件作為監(jiān)檢記錄附件存檔。附表（文件號：.0054）：施工過程設備及土建等項目檢查記錄表（適用于消防員電梯）電梯類別規(guī)格型號驅(qū)動形式□曳引 □強制產(chǎn)品編號有無機房□有機房 □無機房內(nèi)部編號、主要部件及安全部件核查名稱型號出廠編號名稱型號出廠編號門鎖裝置層門和玻璃轎門限速器轎廂上行超速保護裝置安全鉗轎廂意外移動保護裝置緩沖器含有電子元件的安全電路控制柜可編程電子安全相關系統(tǒng)驅(qū)動主機、涉及監(jiān)檢有關項目檢查記錄及井道等滿足安全要求的聲明底坑下部是否有有人可達空間□無□有 □下部人可達空間已封實 □對重緩沖器下有一直延升到堅固地面上的實心樁墩 □已裝對重安全鉗 □其他是否有相鄰兩層門地坎間距大于11m的情況□無□有 已設井道安全門，門的尺寸為：其他措施：該電梯使用場所為：□學校 □幼兒園 □醫(yī)院 □車站 □軌道交通站點 □人行天橋和地下人行通道 □機場 □客運碼頭 □商場 □體育場館 □展覽館 □公園 □新建住宅 □其他是否安裝符合要求的視頻監(jiān)控設施并正常運行 □是（附監(jiān)控視頻截圖照片） □否是否配置自動救援操作（停電自動平層）裝置□無□有，型號規(guī)格：制造單位：是否設置能量回饋節(jié)能裝置□無□有，型號規(guī)格：制造單位：消防員電梯的基本要求□符合額定載荷： , 最小凈入口寬度： 轎廂凈尺寸： 寬 深 防火前室□符合每個電梯層門（在消防服務狀態(tài)下不使用的層門除外）前都應設置供電電源□符合電梯和照明的供電系統(tǒng)由設置在防火區(qū)域內(nèi)的第一和第二電源組成，且符合要求底坑排水設施等□符合底坑有排水設施，且排水井和排水泵符合要求。聲明：安裝單位提供了該電梯機房(機器設備間)、井道以及通道的布置圖或者土建工程勘測圖（附圖），確認該電梯的通道、通道門、頂層高度、底坑深度、樓層間距、井道內(nèi)防護、安全距離、井道下方人可以進入的空間、機房和井道防火、防火前室、底坑排水設施、供電電源等滿足安全要求。施工單位自檢員： 施工單位檢驗責任人： 日期： （蓋章）注：①每臺設備填寫一份，安全部件型號和出廠編號應當與實物仔細核對后填寫。 ②涉及監(jiān)檢相關項目自檢員應當逐臺仔細檢查后如實填寫，并在相應欄的 □ 內(nèi)勾選。并盡可能提供相應照片等見證資料。本記錄及其附件作為監(jiān)檢記錄附件存檔。附表（文件號：.0061）： 電梯性能實驗確認記錄（適用于曳引與強制驅(qū)動、液壓、消防員和防爆電梯）編號：使用單位安裝地點型號額定載重量 額定速度 制造單位層站數(shù)層 門 站設備出廠編號用戶設備編號實驗項目自檢結果監(jiān)檢結果監(jiān)檢方式轎廂限速器安全鉗聯(lián)動實驗現(xiàn)場檢驗平衡系數(shù)實驗□資料確認 □現(xiàn)場檢驗運行實驗□資料確認 □現(xiàn)場檢驗電梯速度 □資料確認 □現(xiàn)場檢驗上行制動實驗現(xiàn)場檢驗下行制動實驗現(xiàn)場檢驗靜態(tài)試曳引實驗現(xiàn)場檢驗施工單位意見現(xiàn)場實驗重物為：□砝碼 □對重塊 □袋裝水泥 □其他經(jīng)現(xiàn)場確認：上述實驗項目符合檢規(guī)要求，實驗結果合格。自檢員： 檢驗責任人： 日期： （單位印章）使用單位確認意見現(xiàn)場見證已完成上述實驗項目。陪同人員： 日期： （單位印章）監(jiān)檢人員確認意見已按檢規(guī)要求完成上述項目實驗，監(jiān)檢結果：□合格 □不合格監(jiān)檢人員： 日期：注：、現(xiàn)場實驗重物由自檢員勾選，如為其他物品，自檢員應當在最后一□打√，并記錄物品名稱。、每臺設備填寫一份，施工單位和使用單位相關人員應當簽字確認，并加蓋單位公章或檢驗專用章。、本記錄作為監(jiān)檢記錄附件存檔。附表（文件號：.0062）：電梯性能實驗確認記錄（適用于雜物電梯）編號：使用單位安裝地點型號額定載重量 額定速度 制造單位層站數(shù)層 門 站設備出廠編號用戶設備編號實驗項目自檢結果監(jiān)檢結果監(jiān)檢方式() 轎廂安全鉗動作實驗 現(xiàn)場檢驗 對重（平衡重）安全鉗動作實驗 現(xiàn)場檢驗 空載曳引實驗 現(xiàn)場檢驗運行實驗□資料確認 □現(xiàn)場檢驗()上行制動實驗現(xiàn)場檢驗()下行制動實驗現(xiàn)場檢驗施工單位意見現(xiàn)場實驗重物為：□砝碼 □對重塊 □袋裝水泥 □其他經(jīng)現(xiàn)場確認：上述實驗項目符合檢規(guī)要求，實驗結果合格。自檢員： 檢驗責任人： 日期： （單位印章）使用單位確認意見現(xiàn)場見證已完成上述實驗項目。陪同人員： 日期： （單位印章）監(jiān)檢人員確認意見已按檢規(guī)要求完成上述項目實驗，監(jiān)檢結果：□合格 □不合格監(jiān)檢人員： 日期：注：、現(xiàn)場實驗重物由自檢員勾選，如為其他物品，自檢員應當在最后一□打√，并記錄物品名稱。、每臺設備填寫一份，施工單位和使用單位相關人員應當簽字確認，并加蓋單位公章或檢驗專用章。、本記錄作為監(jiān)檢記錄附件存檔。附表（文件號：.0063）：電梯性能實驗確認記錄（適用于自動扶梯和自動人行道）編號：使用單位安裝地點型號名義速度 名義寬度 制造單位使用區(qū)長度 設備出廠編號用戶設備編號實驗項目自檢結果監(jiān)檢結果監(jiān)檢方式速度偏差 □資料確認 □現(xiàn)場檢驗扶手帶的運行速度偏差 □資料確認 □現(xiàn)場檢驗制停距離（空載） 現(xiàn)場檢驗制停距離（有載） 現(xiàn)場檢驗施工單位意見上述運行檢查項目嚴格按檢規(guī)和制造商要求進行，檢驗結果合格。自檢員： 檢驗責任人： 日期： （單位印章）使用單位確認意見現(xiàn)場見證已完成上述運行檢查項目。陪同人員： 日期： （單位印章）監(jiān)檢人員確認意見已按檢規(guī)要求完成上述項目檢驗，監(jiān)檢結果：□合格 □不合格監(jiān)檢人員： 日期：注：、每臺設備填寫一份，施工單位和使用單位相關人員應當簽字確認，并加蓋單位公章或檢驗專用章。、本記錄作為監(jiān)檢記錄附件存檔。附表（文件號：）：電梯施工單位與建設（委托）單位相應要求備忘錄按照合同，受甲方委托，乙方對項目的臺電梯進行安裝（改造、大修），現(xiàn)施工完畢并申請監(jiān)督檢驗。根據(jù)《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》、《電梯使用管理與維護保養(yǎng)規(guī)則》等法律法規(guī)和安全技術規(guī)范要求，現(xiàn)就相關問題形成如下記錄，甲乙及相關方均予確認并承諾按要求落實：、電梯的出廠技術資料、安裝（改造、大修）和制造單位的自檢合格證明、監(jiān)督檢驗報告等存檔資料，在該電梯監(jiān)督檢驗合格后由施工單位移交給甲方，甲方及相關方承諾按規(guī)定建立電梯安全技術檔案。、施工單位已提供關于電梯日常檢查與維護保養(yǎng)、電梯定期報檢、電梯鑰匙使用管理、電梯意外事件或者事故的應急救援預案與應急救援演習、安全技術檔案管理、相關人員職責等電梯使用和營運安全管理制度樣本和電梯日常檢查與使用狀況記錄、運行故障和事故記錄等記錄格式，甲方及相關方承諾按規(guī)定建立電梯使用和營運安全管理制度并在使用中落實相關制度和相應記錄。、電梯投入使用時按規(guī)定配備電梯安全管理人員和作業(yè)人員，電梯安全管理人員和作業(yè)人員按規(guī)定取得有效證書。保證電梯緊急報警裝置與值班人員實現(xiàn)有效聯(lián)系。、本項目屬 □住宅小區(qū)，電梯驗收時尚未確定使用管理單位?！跏褂霉芾韱挝坏淖鳂I(yè)人員證書正在辦理中，相關證明材料附后?！跏褂霉芾韱挝坏淖鳂I(yè)人員已取證，相關證明材料附后。甲方： 負責人簽字： （蓋單位公章）乙方： 負責人簽字： （蓋單位公章）相關方： 負責人簽字： （蓋單位公章） 日期： 年 月 日注：①甲方指與電梯公司簽訂安裝合同的委托方，乙方指電梯安裝公司。相關方指未與電梯公司簽訂安裝合同的產(chǎn)權、建設、管理方。②新安裝電梯應當提供此備忘錄，本備忘錄至少一式三份，一份送電梯監(jiān)檢機構，其余各方保存份。附表（文件號：.0071）：（適用于電梯使用單位安全管理人員已取證或已聘用有證人員管理電梯的情況）電梯安全管理人員（或電梯司機）持證上崗證 明湖北特種設備檢驗檢測研究院：同志（身份證號：） 系我單位職工，從事 □電梯安全管理 □電梯司機 工作。該同志已取得 □電梯安全管理人員 □電梯司機 作業(yè)人員證書，證書編號：，證書有效期：。特此證明。 附：證書復印件（加蓋公章）（單位公章）年 月 日附表（文件號：.0072）： （適用于電梯使用單位安全管理人員正在培訓考核取證的情況）電梯安全管理人員（或電梯司機）持證上崗承 諾 書湖北特種設備檢驗檢測研究院：同志（身份證號： ） 系我單位職工，現(xiàn)安排從事 □電梯安全管理 □電梯司機 工作。該同志已報名參加 組織的 □電梯安全管理人員 □電梯司機 培訓考核，作業(yè)人員證書正在辦理中。本單位承諾，本項目電梯投入使用時，能夠保證有取得相應作業(yè)人員證書的人員持證上崗，并履行相應職責。附：報名手續(xù)及交費證明復印件（加蓋公章）（單位公章）年 月 日附表（文件號：）： 電梯定期檢驗提供文件資料核查表使用單位:序號文件及要求自查備注使用登記資料，內(nèi)容與實物相符設備安全技術檔案設備出廠技術資料