【正文】 件型號和出廠編號應(yīng)當(dāng)與實(shí)物仔細(xì)核對后填寫。②涉及監(jiān)檢相關(guān)項(xiàng)目自檢員應(yīng)當(dāng)逐臺仔細(xì)檢查后如實(shí)填寫，并在相應(yīng)欄的 □ 內(nèi)勾選。并盡可能提供相應(yīng)照片等見證資料。本記錄及其附件作為監(jiān)檢記錄附件存檔。附表（文件號：.0053）：施工過程設(shè)備及土建等項(xiàng)目檢查記錄表（適用于自動扶梯和自動人行道）電梯類別□自動扶梯 □自動人行道規(guī)格型號設(shè)備形式□普通型 □公共交通型產(chǎn)品編號設(shè)備環(huán)境□室內(nèi) □室外內(nèi)部編號使用場所□學(xué)校 □幼兒園 □醫(yī)院 □車站 □軌道交通站點(diǎn) □人行天橋和人行地下通道 □機(jī)場 □客運(yùn)碼頭 □商場 □體育場館 □展覽館 □公園 □其他 、主要部件及安全部件核查名稱型號出廠編號問題記錄含有電子元件的安全電路可編程電子安全相關(guān)系統(tǒng)驅(qū)動主機(jī)控制屏梯級或踏板梯級踏板鏈滾輪扶手帶、涉及監(jiān)檢有關(guān)項(xiàng)目檢查記錄是否安裝能對出入口及運(yùn)行全程進(jìn)行監(jiān)測的視頻監(jiān)控設(shè)施并正常運(yùn)行。 □是，附監(jiān)控視頻截圖照片 □否護(hù)壁板形式□鋼化玻璃 □不銹鋼板 □其他桁架類型□整體 □現(xiàn)場拼接 由節(jié)拼接桁架中間支撐點(diǎn)數(shù)量□有點(diǎn) □無自啟動□有□無待機(jī)運(yùn)行□有□無聲明：安裝單位提供了驅(qū)動站、轉(zhuǎn)向站及總體布置圖或者土建工程勘測圖（附圖），并確認(rèn)該電梯的出入口、高度等滿足安全要求。施工單位自檢員： 施工單位檢驗(yàn)責(zé)任人： 日期： （蓋章）注：①每臺設(shè)備填寫一份，安全部件型號和出廠編號應(yīng)當(dāng)與實(shí)物仔細(xì)核對后填寫。②涉及監(jiān)檢相關(guān)項(xiàng)目自檢員應(yīng)當(dāng)逐臺仔細(xì)檢查后如實(shí)填寫，并在相應(yīng)欄的 □ 內(nèi)勾選。并盡可能提供相應(yīng)照片等見證資料。本記錄及其附件作為監(jiān)檢記錄附件存檔。附表（文件號：.0054）：施工過程設(shè)備及土建等項(xiàng)目檢查記錄表（適用于消防員電梯）電梯類別規(guī)格型號驅(qū)動形式□曳引 □強(qiáng)制產(chǎn)品編號有無機(jī)房□有機(jī)房 □無機(jī)房內(nèi)部編號、主要部件及安全部件核查名稱型號出廠編號名稱型號出廠編號門鎖裝置層門和玻璃轎門限速器轎廂上行超速保護(hù)裝置安全鉗轎廂意外移動保護(hù)裝置緩沖器含有電子元件的安全電路控制柜可編程電子安全相關(guān)系統(tǒng)驅(qū)動主機(jī)、涉及監(jiān)檢有關(guān)項(xiàng)目檢查記錄及井道等滿足安全要求的聲明底坑下部是否有有人可達(dá)空間□無□有 □下部人可達(dá)空間已封實(shí) □對重緩沖器下有一直延升到堅(jiān)固地面上的實(shí)心樁墩 □已裝對重安全鉗 □其他是否有相鄰兩層門地坎間距大于11m的情況□無□有 已設(shè)井道安全門，門的尺寸為：其他措施：該電梯使用場所為：□學(xué)校 □幼兒園 □醫(yī)院 □車站 □軌道交通站點(diǎn) □人行天橋和地下人行通道 □機(jī)場 □客運(yùn)碼頭 □商場 □體育場館 □展覽館 □公園 □新建住宅 □其他是否安裝符合要求的視頻監(jiān)控設(shè)施并正常運(yùn)行 □是（附監(jiān)控視頻截圖照片） □否是否配置自動救援操作（停電自動平層）裝置□無□有，型號規(guī)格：制造單位：是否設(shè)置能量回饋節(jié)能裝置□無□有，型號規(guī)格：制造單位：消防員電梯的基本要求□符合額定載荷： , 最小凈入口寬度： 轎廂凈尺寸： 寬 深 防火前室□符合每個(gè)電梯層門（在消防服務(wù)狀態(tài)下不使用的層門除外）前都應(yīng)設(shè)置供電電源□符合電梯和照明的供電系統(tǒng)由設(shè)置在防火區(qū)域內(nèi)的第一和第二電源組成，且符合要求底坑排水設(shè)施等□符合底坑有排水設(shè)施，且排水井和排水泵符合要求。聲明：安裝單位提供了該電梯機(jī)房(機(jī)器設(shè)備間)、井道以及通道的布置圖或者土建工程勘測圖（附圖），確認(rèn)該電梯的通道、通道門、頂層高度、底坑深度、樓層間距、井道內(nèi)防護(hù)、安全距離、井道下方人可以進(jìn)入的空間、機(jī)房和井道防火、防火前室、底坑排水設(shè)施、供電電源等滿足安全要求。施工單位自檢員： 施工單位檢驗(yàn)責(zé)任人： 日期： （蓋章）注：①每臺設(shè)備填寫一份，安全部件型號和出廠編號應(yīng)當(dāng)與實(shí)物仔細(xì)核對后填寫。 ②涉及監(jiān)檢相關(guān)項(xiàng)目自檢員應(yīng)當(dāng)逐臺仔細(xì)檢查后如實(shí)填寫，并在相應(yīng)欄的 □ 內(nèi)勾選。并盡可能提供相應(yīng)照片等見證資料。本記錄及其附件作為監(jiān)檢記錄附件存檔。附表（文件號：.0061）： 電梯性能實(shí)驗(yàn)確認(rèn)記錄（適用于曳引與強(qiáng)制驅(qū)動、液壓、消防員和防爆電梯）編號：使用單位安裝地點(diǎn)型號額定載重量 額定速度 制造單位層站數(shù)層 門 站設(shè)備出廠編號用戶設(shè)備編號實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目自檢結(jié)果監(jiān)檢結(jié)果監(jiān)檢方式轎廂限速器安全鉗聯(lián)動實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場檢驗(yàn)平衡系數(shù)實(shí)驗(yàn)□資料確認(rèn) □現(xiàn)場檢驗(yàn)運(yùn)行實(shí)驗(yàn)□資料確認(rèn) □現(xiàn)場檢驗(yàn)電梯速度 □資料確認(rèn) □現(xiàn)場檢驗(yàn)上行制動實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場檢驗(yàn)下行制動實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場檢驗(yàn)靜態(tài)試曳引實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場檢驗(yàn)施工單位意見現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)重物為：□砝碼 □對重塊 □袋裝水泥 □其他經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)：上述實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目符合檢規(guī)要求，實(shí)驗(yàn)結(jié)果合格。自檢員： 檢驗(yàn)責(zé)任人： 日期： （單位印章）使用單位確認(rèn)意見現(xiàn)場見證已完成上述實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。陪同人員： 日期： （單位印章）監(jiān)檢人員確認(rèn)意見已按檢規(guī)要求完成上述項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)，監(jiān)檢結(jié)果：□合格 □不合格監(jiān)檢人員： 日期：注：、現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)重物由自檢員勾選，如為其他物品，自檢員應(yīng)當(dāng)在最后一□打√，并記錄物品名稱。、每臺設(shè)備填寫一份，施工單位和使用單位相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)簽字確認(rèn)，并加蓋單位公章或檢驗(yàn)專用章。、本記錄作為監(jiān)檢記錄附件存檔。附表（文件號：.0062）：電梯性能實(shí)驗(yàn)確認(rèn)記錄（適用于雜物電梯）編號：使用單位安裝地點(diǎn)型號額定載重量 額定速度 制造單位層站數(shù)層 門 站設(shè)備出廠編號用戶設(shè)備編號實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目自檢結(jié)果監(jiān)檢結(jié)果監(jiān)檢方式() 轎廂安全鉗動作實(shí)驗(yàn) 現(xiàn)場檢驗(yàn) 對重（平衡重）安全鉗動作實(shí)驗(yàn) 現(xiàn)場檢驗(yàn) 空載曳引實(shí)驗(yàn) 現(xiàn)場檢驗(yàn)運(yùn)行實(shí)驗(yàn)□資料確認(rèn) □現(xiàn)場檢驗(yàn)()上行制動實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場檢驗(yàn)()下行制動實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場檢驗(yàn)施工單位意見現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)重物為：□砝碼 □對重塊 □袋裝水泥 □其他經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)：上述實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目符合檢規(guī)要求，實(shí)驗(yàn)結(jié)果合格。自檢員： 檢驗(yàn)責(zé)任人： 日期： （單位印章）使用單位確認(rèn)意見現(xiàn)場見證已完成上述實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。陪同人員： 日期： （單位印章）監(jiān)檢人員確認(rèn)意見已按檢規(guī)要求完成上述項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)，監(jiān)檢結(jié)果：□合格 □不合格監(jiān)檢人員： 日期：注：、現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)重物由自檢員勾選，如為其他物品，自檢員應(yīng)當(dāng)在最后一□打√，并記錄物品名稱。、每臺設(shè)備填寫一份，施工單位和使用單位相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)簽字確認(rèn)，并加蓋單位公章或檢驗(yàn)專用章。、本記錄作為監(jiān)檢記錄附件存檔。附表（文件號：.0063）：電梯性能實(shí)驗(yàn)確認(rèn)記錄（適用于自動扶梯和自動人行道）編號：使用單位安裝地點(diǎn)型號名義速度 名義寬度 制造單位使用區(qū)長度 設(shè)備出廠編號用戶設(shè)備編號實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目自檢結(jié)果監(jiān)檢結(jié)果監(jiān)檢方式速度偏差 □資料確認(rèn) □現(xiàn)場檢驗(yàn)扶手帶的運(yùn)行速度偏差 □資料確認(rèn) □現(xiàn)場檢驗(yàn)制停距離（空載） 現(xiàn)場檢驗(yàn)制停距離（有載） 現(xiàn)場檢驗(yàn)施工單位意見上述運(yùn)行檢查項(xiàng)目嚴(yán)格按檢規(guī)和制造商要求進(jìn)行，檢驗(yàn)結(jié)果合格。自檢員： 檢驗(yàn)責(zé)任人： 日期： （單位印章）使用單位確認(rèn)意見現(xiàn)場見證已完成上述運(yùn)行檢查項(xiàng)目。陪同人員： 日期： （單位印章）監(jiān)檢人員確認(rèn)意見已按檢規(guī)要求完成上述項(xiàng)目檢驗(yàn)，監(jiān)檢結(jié)果：□合格 □不合格監(jiān)檢人員： 日期：注：、每臺設(shè)備填寫一份，施工單位和使用單位相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)簽字確認(rèn)，并加蓋單位公章或檢驗(yàn)專用章。、本記錄作為監(jiān)檢記錄附件存檔。附表（文件號：）：電梯施工單位與建設(shè)（委托）單位相應(yīng)要求備忘錄按照合同，受甲方委托，乙方對項(xiàng)目的臺電梯進(jìn)行安裝（改造、大修），現(xiàn)施工完畢并申請監(jiān)督檢驗(yàn)。根據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》、《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》等法律法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范要求，現(xiàn)就相關(guān)問題形成如下記錄，甲乙及相關(guān)方均予確認(rèn)并承諾按要求落實(shí)：、電梯的出廠技術(shù)資料、安裝（改造、大修）和制造單位的自檢合格證明、監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告等存檔資料，在該電梯監(jiān)督檢驗(yàn)合格后由施工單位移交給甲方，甲方及相關(guān)方承諾按規(guī)定建立電梯安全技術(shù)檔案。、施工單位已提供關(guān)于電梯日常檢查與維護(hù)保養(yǎng)、電梯定期報(bào)檢、電梯鑰匙使用管理、電梯意外事件或者事故的應(yīng)急救援預(yù)案與應(yīng)急救援演習(xí)、安全技術(shù)檔案管理、相關(guān)人員職責(zé)等電梯使用和營運(yùn)安全管理制度樣本和電梯日常檢查與使用狀況記錄、運(yùn)行故障和事故記錄等記錄格式，甲方及相關(guān)方承諾按規(guī)定建立電梯使用和營運(yùn)安全管理制度并在使用中落實(shí)相關(guān)制度和相應(yīng)記錄。、電梯投入使用時(shí)按規(guī)定配備電梯安全管理人員和作業(yè)人員，電梯安全管理人員和作業(yè)人員按規(guī)定取得有效證書。保證電梯緊急報(bào)警裝置與值班人員實(shí)現(xiàn)有效聯(lián)系。、本項(xiàng)目屬 □住宅小區(qū)，電梯驗(yàn)收時(shí)尚未確定使用管理單位。□使用管理單位的作業(yè)人員證書正在辦理中，相關(guān)證明材料附后。□使用管理單位的作業(yè)人員已取證，相關(guān)證明材料附后。甲方： 負(fù)責(zé)人簽字： （蓋單位公章）乙方： 負(fù)責(zé)人簽字： （蓋單位公章）相關(guān)方： 負(fù)責(zé)人簽字： （蓋單位公章） 日期： 年 月 日注：①甲方指與電梯公司簽訂安裝合同的委托方，乙方指電梯安裝公司。相關(guān)方指未與電梯公司簽訂安裝合同的產(chǎn)權(quán)、建設(shè)、管理方。②新安裝電梯應(yīng)當(dāng)提供此備忘錄，本備忘錄至少一式三份，一份送電梯監(jiān)檢機(jī)構(gòu)，其余各方保存份。附表（文件號：.0071）：（適用于電梯使用單位安全管理人員已取證或已聘用有證人員管理電梯的情況）電梯安全管理人員（或電梯司機(jī)）持證上崗證 明湖北特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測研究院：同志（身份證號：） 系我單位職工，從事 □電梯安全管理 □電梯司機(jī) 工作。該同志已取得 □電梯安全管理人員 □電梯司機(jī) 作業(yè)人員證書，證書編號：，證書有效期：。特此證明。 附：證書復(fù)印件（加蓋公章）（單位公章）年 月 日附表（文件號：.0072）： （適用于電梯使用單位安全管理人員正在培訓(xùn)考核取證的情況）電梯安全管理人員（或電梯司機(jī)）持證上崗承 諾 書湖北特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測研究院：同志（身份證號： ） 系我單位職工，現(xiàn)安排從事 □電梯安全管理 □電梯司機(jī) 工作。該同志已報(bào)名參加 組織的 □電梯安全管理人員 □電梯司機(jī) 培訓(xùn)考核，作業(yè)人員證書正在辦理中。本單位承諾，本項(xiàng)目電梯投入使用時(shí)，能夠保證有取得相應(yīng)作業(yè)人員證書的人員持證上崗，并履行相應(yīng)職責(zé)。附：報(bào)名手續(xù)及交費(fèi)證明復(fù)印件（加蓋公章）（單位公章）年 月 日附表（文件號：）： 電梯定期檢驗(yàn)提供文件資料核查表使用單位:序號文件及要求自查備注使用登記資料，內(nèi)容與實(shí)物相符設(shè)備安全技術(shù)檔案設(shè)備出廠技術(shù)資料