【正文】 是Pott骨折。“Pott骨折一脫位”一詞常用來(lái)泛指發(fā)生于內(nèi)、外踝的骨折或骨折合并脫位。因此，輕度的Pott骨折傷及內(nèi)、外踝（或一側(cè)踝部和一條韌帶)；而重度的Pott骨折則包括內(nèi)、外踝和脛骨后緣(或內(nèi)、外踝和一條韌帶)。病例5．19由于髖關(guān)節(jié)較為穩(wěn)定，其脫位并不常見(jiàn)。股骨頭位于較深的髖臼窩中，并為特別堅(jiān)韌的關(guān)節(jié)囊所包繞。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲、大腿處于內(nèi)收和內(nèi)旋位發(fā)生車禍時(shí)，可能引起髖關(guān)節(jié)的外傷性脫位。當(dāng)該患者右側(cè)下肢處于所描述的位置時(shí)，其膝部可能撞在了汽車儀表盤上。因此外力沿股骨傳遞，使股骨頭和髖臼后緣向后移位。由于在此體位時(shí)股骨頭后方只有關(guān)節(jié)囊包繞而無(wú)骨組織，而關(guān)節(jié)囊的后、下方可發(fā)生破裂。這使股骨頭向后脫位，并帶有髖臼后緣和髖臼唇的碎骨片。最后，股骨頭可位于髂骨的臀面。 由于坐骨神經(jīng)(L4～S3)與髖關(guān)節(jié)后面關(guān)系緊密，在發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位時(shí)易損傷坐骨神經(jīng)。如發(fā)生完全性坐骨神經(jīng)損傷(較少發(fā)生)，則腘繩肌和膝部遠(yuǎn)端的肌肉均可癱瘓。此外，除由隱神經(jīng)(L3和L4，股神經(jīng)的終支)所支配的小腿內(nèi)側(cè)皮膚外，整個(gè)小腿和足部的皮膚均發(fā)生感覺(jué)障礙。病例5．20根據(jù)病人疼痛的部位及從大腿后部向下放散的特征，可清楚地推斷是骶叢最大的分支—坐骨神經(jīng)根受到了壓迫。坐骨神經(jīng)起自脊髓L4～S3節(jié)段，由分出后經(jīng)坐骨大孔下部離開骨盆，從梨狀肌下緣延伸至大腿遠(yuǎn)端1／3，此路徑與患者疼痛發(fā)生的部位相一致。在直腿抬高試驗(yàn)中，當(dāng)下肢被抬高時(shí)，由于坐骨神經(jīng)受到牽拉可引起疼痛。足背屈時(shí)可增加對(duì)坐骨神經(jīng)及坐骨神經(jīng)根的牽拉而使疼痛加劇。椎間盤向后外側(cè)突出是坐骨神經(jīng)痛的常見(jiàn)原因，最常受到累及的是第1骶神經(jīng)根。L5和S1間椎間盤突出可壓迫前根和后根而產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛，并可合并腰下部的疼痛。坐骨神經(jīng)痛也可由于坐骨神經(jīng)或其在盆部、臀部及股部的分支受到壓迫(如腫瘤)而引起。在神經(jīng)發(fā)生炎癥反應(yīng)(神經(jīng)炎)或其髓鞘發(fā)生炎癥反應(yīng)而影響到神經(jīng)時(shí)也可引起疼痛。病例5．21膝關(guān)節(jié)(特別在其處于伸直位時(shí))是全身最為穩(wěn)固節(jié)之一。盡管組成膝關(guān)節(jié)的各骨都由強(qiáng)健的韌帶相互連接，但在發(fā)生嚴(yán)重扭傷時(shí)，特別是在接觸性運(yùn)動(dòng)如曲棍球和足球中，也可使膝關(guān)節(jié)受到各種各樣的損傷。在此病例中，當(dāng)該運(yùn)動(dòng)員在奔跑且其足部正固定于地面時(shí)，其膝部的外側(cè)面受到前鋒髖部的撞擊。此時(shí)運(yùn)動(dòng)員的小腿承重，外力可使膝部相對(duì)于固定的脛骨向內(nèi)側(cè)彎曲，導(dǎo)致脛側(cè)副韌帶被拉緊。如果只是部分韌帶纖維發(fā)生斷裂，患者只是發(fā)生了輕微扭傷。如受到劇烈的外力撞擊，整個(gè)韌帶可能在其股骨內(nèi)上髁的附著處發(fā)生斷裂。由于內(nèi)側(cè)半月板與脛側(cè)副韌帶緊密相連，此時(shí)也可致內(nèi)側(cè)半月板破裂。以上描述可能就是該運(yùn)動(dòng)員所發(fā)生的全部損傷，除此之外，其前交叉韌帶也可能被撕裂。此韌帶可防止股骨相對(duì)于脛骨向后移位及膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，有時(shí)當(dāng)膝部外側(cè)受到強(qiáng)力的外力打擊時(shí)可能被撕裂?？傊?，運(yùn)動(dòng)員的小腿可因外力作用而被迫外展和外旋，導(dǎo)致脛側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)半月板和前交叉韌帶同時(shí)發(fā)生損傷，即所謂的膝關(guān)節(jié)“三聯(lián)損傷”。病例 5．22股疝是脂肪、腹膜、網(wǎng)膜或一部分腸管通過(guò)股環(huán)進(jìn)入股管而形成的突出物。如疝囊中有腸管存在時(shí)，可通過(guò)聽診器聞及腸鳴音。股管是位于股鞘內(nèi)側(cè)部一短的潛在性盲管，是腹內(nèi)筋膜(前為腹橫筋膜，后為髂肌筋膜)向外的延伸。正常情況下，股管內(nèi)含淋巴管，且至少含有一為結(jié)締組織所包繞的淋巴結(jié)。股管是腹壁較為薄弱的地方，因此當(dāng)腹內(nèi)壓力急劇增高時(shí)(如慢性便秘病人正試圖排便時(shí))，可迫使腹腔內(nèi)容物由股環(huán)進(jìn)入股管內(nèi)。腸管在降入股管并通過(guò)隱靜脈裂孔時(shí)其外部形成一腹膜囊。疝囊在股管內(nèi)下降的過(guò)沖受到大腿闊筋膜的阻擋，而向前、上方突出，在腹股溝韌帶的下方形成腫塊。當(dāng)疝囊尚位于股管內(nèi)時(shí)(不完全性股疝)通常較?。欢?dāng)疝囊向前通過(guò)隱靜脈裂孔進(jìn)入股部松散的結(jié)締組織后，疝囊體積可急劇變大(完全性股疝)。 由于部分類型的股疝所形成的腫塊位于腹股溝韌帶之上，因此腹股溝斜疝和完全性股疝之間的鑒別診斷有時(shí)會(huì)非常困難。股疝所形成的腫塊位于腹股溝斜疝所形成腫塊的外下方。 恥骨結(jié)節(jié)是區(qū)別股疝與腹股溝疝的一個(gè)重要骨性標(biāo)志。腹股溝疝的疝囊頸在腹股溝管淺環(huán)處位于恥骨結(jié)節(jié)的內(nèi)上方，而股疝的疝囊頸位于恥骨結(jié)節(jié)的外下方。此外，就如同此例中一樣，如果在進(jìn)行凹陷試驗(yàn)時(shí)在腹股溝管中未發(fā)現(xiàn)疝囊，則可排除腹股溝斜疝的可能。 將手置于疝囊上向下輕壓，如是股疝的話，可觀察到腹股溝韌帶形成的反折位于疝囊的上方；如果是腹股溝疝，此時(shí)手向上輕壓疝囊，可見(jiàn)腹股溝韌帶形成的反折位于疝囊之下。 股疝在女性中較在男性中常見(jiàn)(約為3：1)，這是因?yàn)榕缘墓森h(huán)較男性的大的緣故。女性的股環(huán)之所以大是因?yàn)榕耘韫堑膶挾容^大，股動(dòng)、靜脈較小，以及在妊娠期間周圍組織所發(fā)生的變化。 完全性股疝的絞窄常見(jiàn)。由于股環(huán)的邊緣(如前方的腹股溝韌帶和內(nèi)側(cè)的陷窩韌帶)較為銳利，發(fā)生完全性股疝時(shí)可壓迫股管，因而易造成絞窄。另外，隱靜脈裂孔銳利的邊緣也可引起絞窄。 由于股環(huán)和隱靜脈裂孔相對(duì)較小，且周圍結(jié)構(gòu)較為堅(jiān)韌，突入股疝疝囊內(nèi)的腸管的靜脈回流可被阻斷。此時(shí)動(dòng)脈血繼續(xù)進(jìn)入腸管內(nèi)而引起充血，繼之整個(gè)血液循環(huán)中斷。如欲阻止絞窄的腸管發(fā)生壞死，必須早期進(jìn)行外科手術(shù)。 有時(shí)股管內(nèi)柔軟而腫大的淋巴結(jié)(即使有時(shí)較為堅(jiān)硬)可能會(huì)被誤認(rèn)為股疝。淋巴結(jié)的腫大可因其引流區(qū)的腫瘤或感染所引起。