【正文】 因跌倒/墜床所致傷害嚴重程度不同，所需的治療也不同，因此按以下三類分級：（1）跌倒傷害嚴重度1級，不需要或只需要稍給治療與觀察即可的傷害程度，如皮膚 擦傷、軟組織挫傷以及不需外科縫合處理的皮膚小裂傷。（2）跌倒傷害嚴重度 2 級，需要采用縫合、外固定等醫(yī)療措施的傷害程度，如關(guān)節(jié)扭 傷、軟組織撕裂傷、挫傷等。（3）跌倒傷害嚴重度 3 級，需要繼續(xù)住院醫(yī)療及他科會診等醫(yī)療措施的傷害程度，如 骨、關(guān)節(jié)損傷、意識喪失、精神或軀體狀態(tài)改變等一。十一、單病種的選擇原則：、危害程度，對醫(yī)療資源消耗情況。（核心）質(zhì)量。 十二、剖宮產(chǎn)指征 1. 符合醫(yī)學指征：骨盆及軟產(chǎn)道異常、胎兒因素、羊水過少、頭盆 不稱、高齡初產(chǎn)婦、胎兒窘迫、孕婦有嚴重疾病、其他（列出相關(guān)的 ICD10 編碼與疾病名 稱）2. 孕婦及家屬、授權(quán)委托人要求。十三、呼吸機相關(guān)肺炎定義：感染前 48 小時內(nèi)使用過呼吸機，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部X線癥狀及實驗室依據(jù)。十四、中心靜脈置管相關(guān)血液感染的定義：血管導管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infection,簡稱 CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)出現(xiàn)細菌血癥或真菌血癥的患者，并伴有發(fā)熱（38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。十五、留置導尿管相關(guān)泌尿系感染的定義：留置導尿管相關(guān)泌尿系感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。 臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性≥5 個/高倍視野，女性≥10 個/高倍視野，留置導尿管者應當結(jié)合尿培養(yǎng)（1）顯性尿路感染：有尿路感染的癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽性，細菌數(shù)≥105CFU/ｍｌ。（2）無癥狀菌尿癥：無尿路感染癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽性，細菌數(shù)≥105CFU/ｍｌ。十六、外科手術(shù)部位感染定義：外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。 手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：（1）切口淺部組織有化膿性液體。（2）從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。（3）具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。下列情形不屬于切口淺部組織感染：（1）針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。（2）外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。（3）感染的燒傷創(chuàng)面及溶痂的Ⅱ度、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。 無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后 1 年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：（1）從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。（2）切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。（3）經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。 同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：（1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。（2）從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。（3）經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)十七、醫(yī)院抗菌藥物品種原則醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種（增補），具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型 不超過8個品規(guī)。十八、重要應急處理（一）消防安全與火災應急處理：（1）醫(yī)院內(nèi)嚴禁吸煙。（2）物品放置規(guī)范，嚴禁堵塞疏通通道。（3）每一位員工必須掌握：所在工作區(qū)域內(nèi)滅火器的位置及使用方法、報警鈴位置、疏散路線及逃生出口位置。：重預防、早發(fā)現(xiàn)、早報警、早撲救；及時疏散人員，保全生命，搶救財物；各方合作，迅速撲滅火災。（RACE國際通用的滅火程序）：（1）救援（Rescue）：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災現(xiàn)場。（2）報警（Alarm）：利用就近電話或手動報警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（電話15170633332）報警；報警時講清樓層/部門、起火部位、火勢大小、燃燒物質(zhì)和報警人姓名。（3）限制（Confine）：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢蔓延。（4）滅火或疏散（Extinguish or evacuate）：①火勢不大，用滅火器滅火。②火勢過猛，盡快撤離。③做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離。④對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移。⑤疏散時用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標志方向逃生。⑥嚴禁使用電梯。（二）停電應急處理。維修組電話15007071608。（應急燈、手電筒）。，作好解釋工作。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導致其他突發(fā)事件的發(fā)生。如如使用呼吸機的改用便攜式呼吸機或手工呼吸皮囊、監(jiān)護儀改用充電監(jiān)護儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。做好相應記錄，及時匯報主管領(lǐng)導或行政總值班。5動力部盡快組織搶修。，必要時服從應急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病人。（三）氧氣故障應急處理，保證患者供氧，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。：（電話615）（24小時）。（四）停水應急處理，電話805。，做好危重患者病情記錄，及時匯報主管領(lǐng)導或行政總值班。：（1）醫(yī)務人員根據(jù)停水情況，必要時取消接臺手術(shù)和擇期手術(shù)，根據(jù)病情有組織地疏導轉(zhuǎn)院或離院，向患者及家屬做好解釋工作。（2）總務科與上級主管單位聯(lián)系，爭取政府援助（灑水車、119等）。（3）總動力部與飲用水供應商聯(lián)系，提供人員飲用水。（五）信息系統(tǒng)故障應急處理，聯(lián)系電話18170778087，并按故障不同等級進行處理：（1）故障在30分鐘內(nèi)可以排除的，由信息科負責協(xié)調(diào)全院各部門的應答。（2）故障在30分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即通知院辦負責人進行匯報，由院辦統(tǒng)一通知門辦、醫(yī)療、護理、財物、醫(yī)保、后勤、保衛(wèi)科等相關(guān)科室啟用部門應急預案，并向主管院領(lǐng)導匯報。（詳見應急處理）（1）停機30分鐘以上，門診診間、急診診間、門診藥房、急診藥房、住院登記轉(zhuǎn)入手工操作，門診掛號、門診收費、急診收費、醫(yī)技檢查科室使用應急服務。（2）停機6小時以上，各住院護士站、住院藥房、手術(shù)室、醫(yī)技檢查科室轉(zhuǎn)入手工操作。（3）停機24小時以上，全院轉(zhuǎn)入手工操作。（4）醫(yī)務部、護理部負責協(xié)調(diào)門急診就診病人解釋工作，后勤負責協(xié)調(diào)故障期間的病人轉(zhuǎn)運及文書轉(zhuǎn)送工作。十九、質(zhì)量管理相關(guān)內(nèi)容，也是持續(xù)改進的重要方法。p—PLAN計劃：界定問題，確定改進目標，規(guī)劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準。D—DO實施：確實執(zhí)行計劃。C—CHECK檢查：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準進行比較。A—ACT處理：對未達到目標的項目，采取對策進一步PDCA循環(huán)，以達成目標。若以達成或超越目標，則將此新對策標準化。：頭腦風暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標桿分析法、流程圖、散點圖等。、科兩級質(zhì)量管理組織：（1）院級：1）委員會：①醫(yī)院質(zhì)量與安全管理領(lǐng)導辦公室（院長辦公室）②、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 ③、醫(yī)院安全管理委員會④、護理管理委員會 ⑤、病案管理委員會 ⑥、感染管理委員會 ⑦、藥事管理委員會 ⑧、輸血管理委員會 ⑨、醫(yī)療設(shè)備管理委員會 ⑩、醫(yī)學倫理管理委員會2)工作小組 ①、醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)領(lǐng)導小組 ② 、愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導小組③、抗菌藥物管理領(lǐng)導小組④、應急管理指揮小組⑤、處方點評工作小組（2）科級：科室質(zhì)量管理小組。，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責、質(zhì)量管理與患者安全計劃、質(zhì)量標準與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標分析、質(zhì)量改進與患者安全項目。二十、維護患者權(quán)益（1）病人的權(quán)利與合作義務病人與醫(yī)療團隊充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權(quán)利和合作義務，有助于良好的醫(yī)患溝通，增進雙方合作與互信，期待所有病人能與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。A病人的權(quán)利①有權(quán)接受治療，不因國籍、性別、年齡、宗教或社會地位而受到歧視。②有權(quán)在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。③有權(quán)參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。④有權(quán)詢問并得知關(guān)于病情診斷、檢查檢驗結(jié)果、治療方針及預后。在診療過程中透露病人資料，醫(yī)生都會予以保密，未經(jīng)病人同意，不會向無關(guān)人員透露。⑤有權(quán)決定是否在病危時實施搶救。⑥有表達減輕疼痛的權(quán)利。⑦有權(quán)要求醫(yī)護人員提供疾病照顧、用藥知識、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。⑧在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復印自己病歷。⑨有權(quán)知道相關(guān)醫(yī)療服務的收費情況。⑩若對醫(yī)院有任何抱怨或建議時，有權(quán)向醫(yī)院提出意見并得到回應。B病人的合作義務①為確保安全，請病人或家屬主動并正確告知醫(yī)護人員病人的健康狀況，真實的病歷資料。②請病人和家屬積極參與決定治療方案，在接受治療前請充分了解其內(nèi)容以及各種治療方法可能造成的結(jié)果。③對經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計劃和程序，您應嚴格遵守并與醫(yī)護人員密切合作。④請遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護人員及其他病人的權(quán)利。勿要求醫(yī)師提供不實的資料或診斷證明，遵守醫(yī)院門禁，感染控制措施，不得在病房內(nèi)吸煙，避免影響整體病人或他人權(quán)益。⑤請病人和家屬在各項檢查和診療前，配合醫(yī)務人員進行身份驗證，醫(yī)院鼓勵患者主動參與醫(yī)療各項活動和各種形式的醫(yī)療知識講座等。（2）維護病人和家屬權(quán)利規(guī)定病人的權(quán)利包括：知情同意權(quán)、醫(yī)療決策參與權(quán)、隱私保護權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)、人格權(quán)、申訴權(quán)（且其診療不能因為申訴而受到影響）、人生安全和財產(chǎn)保護權(quán)、宗教和文化受到尊重的權(quán)利等。（3）診療知情同意制度①履行知情同意簽字手續(xù)的應為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員。手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。②如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時，報請醫(yī)務科或院總值班批準。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性。③手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術(shù)中冰凍病理檢查，并依其結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式的，應在手術(shù)前充分說明。④手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須時與患者家屬解釋和說明，征求其意見并簽字。（4）需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，見《診療知情同意制度》，規(guī)定的診療操作項目需要簽署知情同意書。二十一、病歷書寫（請認真復習病歷書寫規(guī)定）（1）不能缺、漏、錯項（頁）【知情同意書、討論、時間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補）正規(guī)范。（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。（3）按時完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時或6h內(nèi)補記，普通會診48h，急會診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。（4）簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無效）。（5）等級評審強調(diào)要求：手術(shù)計劃或方案中應明確是否需要分次完成手術(shù)；對患者提出意見應予確認，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項及存在風險；出院醫(yī)囑要有：康復或健康指導；隨訪時間、預約。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風險評估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。二十二、臨床用血﹥1600mL注意事項？答：臨床一次備血量超過1600ml或24h用血超過1600ml時要履行報批手續(xù)，由主治醫(yī)師以上職稱提出并填寫《輸血申請單》，經(jīng)科主任審核簽字后交醫(yī)務科審批。 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