【正文】 □完好有效 □損壞 □脫落 □遮 □漏水 □其它問題防凍措施：□有 □無
噴 淋 泵
是否設(shè)置：□有 □無 □數(shù)量：噴淋泵運行功能：□正常 □異常壓力表：□能正常工作 □不能正常工作穩(wěn)壓泵：□有 □無 □能正常啟、停 □不能正常啟、停備用泵：□有 □無 □能正常工作 □不能正常工作供電電源：□兩路 □一路 □電源切換功能正常 □不能切換
系統(tǒng)功能
末端試水：□水流指示器動作 □壓力開關(guān)動作 □水力警鈴連續(xù)報警□消防水泵自動啟動 □動作異常消防控制室手動直接啟、停噴淋泵：□正常 □異常消防控制室顯示功能：□能顯示水流指示器工作狀態(tài) □能顯示報警閥工作狀態(tài) □能顯示信號閥工作狀態(tài) □能顯示噴淋泵消防水泵工作、故障狀態(tài) □顯示功能不全報警閥壓力開關(guān)控制功能：□能控制噴淋泵自動啟動 □不能控制噴淋泵自動啟動
檢查項目
檢查內(nèi)容
情況記錄
探測器
檢查部位：探測器類型：□感煙 □感溫 □其它類型探測器狀況：□完好 □損壞 □指示燈方向錯誤 □脫落 □其它問題
手動火災(zāi)報警按鈕
檢查部位：報警按鈕狀況：□完好 □損壞 □無標志 □遮擋 □其它問題報警啟動功能：□控制器顯示火災(zāi)信號 □控制器顯示報警位置與實際相符□報警按鈕顯示啟動信號 □報警、顯示功能不完備
火災(zāi)警報裝置
檢查部位：警報裝置狀況：□完好 □損壞 □遮擋 □其它問題警報功能：□播放功能正常 □播放功能異常
火災(zāi)報警控制器及消防聯(lián)動控制裝置
控制器類型：信號接收、發(fā)出、顯示功能：□能接收火災(zāi)報警信號 □能發(fā)出聲、光報警信號 □能明確指示火災(zāi)發(fā)生部位 □故障情況下火災(zāi)優(yōu)先報警 □故障報警與火災(zāi)報警信號有明顯區(qū)別 □能記憶報警信息 □存在功能異常情況控制器自檢、復(fù)位、消音功能：□自檢功能正常 □復(fù)位功能正?！跸艄δ苷? □存在功能異常情況主備電源情況：□主備電源自動切換功能正常 □主電源容量檢驗正?！鮽溆秒娫慈萘繖z驗正常 □屏蔽功能正常 □存在功能異常情況
加壓送風(fēng)機
臺數(shù)：功能：□能正常工作 □不能正常工作電源情況：□采用消防電源 □未采用消防電源聯(lián)動控制功能：□自動控制啟、停功能正常 □手動直接控制啟、停功能正常 □存在功能異常情況
加壓送風(fēng)口
檢查部位：功能：□開啟正常 □復(fù)位正常 □存在功能異常情況
排煙風(fēng)機
臺數(shù)：功能：□能正常工作 □不能正常工作電源情況：□采用消防電源 □未采用消防電源聯(lián)動控制功能：□自動控制啟、停功能正常 □手動控制啟、停功能正常 □排煙口或排煙防火閥自行開啟風(fēng)機功能正常 □存在功能異常情況
排煙口
檢查部位：狀態(tài)：□處于正常關(guān)閉狀態(tài) □處于開啟狀態(tài)開啟功能:□能自動或手動開啟 □手動開啟裝置便于操作 □存在功能異常情況
防火閥及排煙防火閥
檢查部位：控制功能：□風(fēng)機入口出的排煙防火閥可自動停止排煙風(fēng)機□ 消防控制室可自動關(guān)閉電動防火閥 □存在功能異常情況
檢查項目
檢查內(nèi)容
情況記錄
電動防火門
檢查部位：狀態(tài)：□完好、封閉嚴密 □損壞 □門框有縫隙 □未開向疏散方向 □其它問題功能：□能正常工作 □不能自動關(guān)閉 □關(guān)閉不嚴□無信號反饋□不具有順序關(guān)閉功能□其它問題
防火卷簾
檢查部位：狀態(tài)：□完好、封閉嚴密 □損壞 □傳動裝置未采取防火保護措施□明設(shè)軌道未采取保護措施 □防火卷簾周圍封閉不嚴 □其它問題功能：□防火卷簾兩側(cè)設(shè)有手動控制按鈕 □設(shè)有機械手動裝置 □手動按鈕控制升、降、停功能正常 □機械手動裝置控制降、升功能正常 □探測器聯(lián)動控制卷簾功能正常 □其它問題電源情況：□符合要求 □不符合要求
火災(zāi)應(yīng)急照 明
檢查部位：檢查情況：□完好 □損壞 □缺少 □遮攔 □無保護罩 □布線未采取保護措施 □位置不當 □其它問題電源情況：□符合要求 □不符合要求
疏散指示標 志
檢查部位：檢查情況：□完好□損壞□缺少□遮攔□指示錯誤□選型不當 □位置不當□其它問題電源情況：□能正常工作□不能正常工作
消防電梯
設(shè)置數(shù)量：功能：□能正常工作 □不能正常工作電源情況：□采用消防電源 □未采用消防電源 □能末端切換 □不能末端切換 □存在其它問題
滅火器
檢查部位：檢查情況：□完好有效 □選型不當 □設(shè)置位置不到那個 □遮擋、挪用或埋壓□ 滅火器箱上鎖□其它問題
其它滅火救生器材
器材名稱：檢查情況：
單位火災(zāi)隱患當場整改通知單 編號： ： 我 防火檢查人員于 年 月 日對你 ，進行了防火檢（巡）查，發(fā)現(xiàn)下列第 項問題： （一）違章進入生產(chǎn)、儲存易燃易爆危險物品場所的； （二）違章使用明火作業(yè)或者在具有火災(zāi)、爆炸危險的場所吸煙、使用明火等違反禁令的； （三）將安全出口上鎖、遮擋，或者占用防火間距、堵塞疏散通道的； （四）消防設(shè)施、滅火器材被遮擋等妨礙使用或者挪作他用的； （五）常閉式防火門處于開啟狀態(tài)，或者防火卷簾下堆放物品的； （六）違章關(guān)閉消防設(shè)施、切斷消防電源的； （七）違反消防安全規(guī)定，生產(chǎn)、使用、儲存、銷售、運輸或者銷毀易燃易爆危險物品的； （八）其它應(yīng)當立即改正的消防違法行為： ?！　　‖F(xiàn)責(zé)令當場改正 簽名：年 月 日收文人簽字： 注：本通知單一式二份，一份交存在隱患的部門或崗位的責(zé)任人，一份存入本單位消防管理檔案單位火災(zāi)隱患限期整改通知單編號： 存在火災(zāi)隱患的部門（崗位）名稱
隱患整改責(zé)任人
存在火災(zāi)隱患及整改意見：
存在火災(zāi)隱患的部位和隱患內(nèi)容：
具體整改意見：
整改期限
年 月 日開始至 年 月 日完成
防火檢查人員 簽名：
消防安全歸口管理部門意見
簽名： 年 月 日
消防安全管理人意見
簽名： 年 月 日
消防安全責(zé)任意見
簽名： 年 月 日
單位火災(zāi)隱患整改復(fù)查單編號： 復(fù)查部門（人員）
復(fù)查時間
存在火災(zāi)隱患：
復(fù)查意見：
消防安全管理人意見：
年 月 日
消防安全責(zé)任人意見：
年 月 日
單位臨時用火、用電作業(yè)審批表編號： 使用部門起止時間使用部位負 責(zé) 人
用 事由
應(yīng)落實事項：（ ）大風(fēng)天和高火險等級天氣禁止室外動用明火（ ）已排除可燃氣（液）體、可燃物（ ）已配置滅火器（ ）隔離措施（ ）現(xiàn)場保護人員（ ）選擇安全位置（ ）高空焊接作業(yè)時下方是否設(shè)置專人看管（ ）其它安全保護措施
消防安全管理人意見
簽名： 年 月 日
消防安全責(zé)任人意見
簽名： 年 月 日
備 注
義務(wù)消防隊業(yè)務(wù)技能學(xué)習(xí)記錄時 間
地 點
授 課 人
記 錄 人
培訓(xùn)對象
參加人數(shù)
組織部門
培訓(xùn)方式
培訓(xùn)內(nèi)容：
滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案演練記錄時間
地點（部位）
參加部門
演練內(nèi)容
參加人員名單
總指揮
組織者
滅火行動組
通訊聯(lián)絡(luò)組
疏散引導(dǎo)組
安全防護救護組
演練講評
電氣設(shè)備檢查記錄檢查內(nèi)容
情況記錄
備注（有關(guān)情況說明）
電氣線路設(shè)備狀況檢查部位：□未發(fā)現(xiàn)異常情況□開關(guān)安裝在可燃材料上□插座安裝在可燃材料上□配電箱安裝在可燃材料上、殼體未采用A級材料□照明、電熱器具的高溫部位未采取不燃材料隔熱措施□采取銅線、鋁線代替保險絲□電氣線路敷設(shè)未采取防火保護措施□防爆、防潮、防塵場所電氣設(shè)備不符合安全要求□存在其它問題：
電氣防火管理情況
檢查部位：□未發(fā)現(xiàn)異常情況□電器設(shè)備安裝、維修人員不具備電工資格□拉接電氣線路、增加用電負荷未辦理審核或內(nèi)部審批手續(xù)□在營業(yè)期間違章進行設(shè)備檢修和電氣焊作業(yè)□違章使用具有火災(zāi)危險性的電熱器具□存在其它問題
檢查人員簽字： 檢查時間：值班（值宿）記錄表值班領(lǐng)導(dǎo)
值班人員
更 夫
日 期
電氣管理措施落實情況①所有非必要電器設(shè)備是否拉閘斷電；②其它情況：
消防設(shè)施、器材管理情況：①消防控制室人員是否在崗在位：②自動消防設(shè)施是否正常運行：③消防器材是否完整好用：④是否開展夜間巡查檢查：
其它情況：
消防安全工作考評和獎懲記錄考評時間
考評對象
考評結(jié)果
獎懲情況
獎懲單位或部門
消防宣傳記錄時 間
地 點
組織部門
參 加 人
宣傳方式
記 錄 人
宣傳內(nèi)容：
內(nèi)部裝修審批單申 報 人
申報時間
店鋪名稱
申報事項
工程情況簡要說明
消防安全管理部門意見
年 月 日
消防安全管理人意見
年 月 日
是否經(jīng)公安消防機構(gòu)審核合格或已備案
消防安全培訓(xùn)登記表序號
姓名
職務(wù)
崗位
培訓(xùn)證號
培訓(xùn)機關(guān)
醫(yī)院消防安全重點部位專項檢查記錄表時間
重點部位名稱
□病房□藥庫、藥房□手術(shù)室□高壓氧艙□其他：
存在的問題
解決措施
備注
每周防火檢查情況記錄表部門（班組）名稱： 檢查時間： 月 日 序號
檢查內(nèi)容
情 況 記 錄
發(fā)現(xiàn)問題處置情況
□開關(guān)、插座安裝在可燃材料上□采取銅線、鋁線代替保險絲□私接電氣線路、增加用電負荷未辦理審核、審批手續(xù)□違章進行設(shè)備檢修和電氣焊作業(yè)□違章使用具有火災(zāi)危險性的電熱器具□存在其它問題：
、火源管理情況
□違章使用甲、乙類可燃液體、氣體做燃料的明火取暖爐具□違章使用、乙類清洗劑□攜帶易燃易爆危險物品進入賓館□存在違章吸煙現(xiàn)象，營業(yè)期間違章進行明火維修和油漆粉刷作業(yè)□配電設(shè)備等電氣設(shè)備周圍堆放可燃物□裝修施工現(xiàn)場動用電氣設(shè)備等明火不符合有關(guān)安全要求□存在其它問題：
、防火分隔措施落實情況
□□安全疏散指示標志、應(yīng)急照明燈損壞、遮擋□疏散走道被占用、封堵□安全出口上鎖□常閉式防火門關(guān)閉不嚴□在安全出口、疏散通道上安裝柵欄等影響疏散的障礙物，公共區(qū)域的窗上安裝金屬護欄□在疏散走道、樓梯間懸掛、擺放可燃物品，物品擺放妨礙人員安全疏散□雜物、裝飾物等影響安全疏散□存在其它問題：
序號
檢查內(nèi)容
情 況 記 錄
發(fā)現(xiàn)問題處置情況
、器材管理情況
□違章關(guān)閉消防設(shè)施□消火栓被遮擋、擠占、埋壓□滅火器被挪作他用、埋壓，未按指定位置擺放□自動噴水滅火系統(tǒng)灑水噴頭被遮擋、改動位置或拆除□火災(zāi)自動報警系統(tǒng)探測器被遮擋、改動位置或拆除□消火栓箱、滅火器箱上鎖□防火卷簾控制按鈕上鎖□存在其它問題：
□巡查頻次不夠□巡查部位、內(nèi)容不全□未填寫巡查記錄□發(fā)現(xiàn)問題未及時報告□發(fā)現(xiàn)問題未采取相應(yīng)防范措施□存在其它問題：
□火災(zāi)隱患底數(shù)不清、責(zé)任不明、超過時限□應(yīng)立即整改的火災(zāi)隱患沒有立即整改□未及時報告隱患整改進展情況□未落實整改期間的防范措施□對危險部位未落實停業(yè)整改要求□存在其它問題：
檢查人員簽字： 負責(zé)人簽字： 每月防火檢查情況記錄表檢查時間： 月 日 檢查項目
檢查內(nèi)容
情 況 記 錄
發(fā)現(xiàn)問題處置情況
電氣線路設(shè)備狀況
□開關(guān)安裝在可燃材料上□插座安裝在可燃材料上