醫(yī)療器械管理制度doc-資料下載頁
2025-07-17 19:29本頁面
【正文】 可證號產(chǎn)品注冊證號購 貨 日 期發(fā) 票 編 號故障原因檢查人員簽字： 年 月 日安裝及維修情況 安裝維修人員簽字： 年 月 日顧客驗收 用戶簽字： 年 月 日備注貴州家佳康大藥房零售連鎖有限公司文化北路醫(yī)療器械商品投訴、查詢登記表 編號：投訴人姓名工作單位部門電話郵編投訴單位或個人地址投訴方式（在□劃√） 來人 □ 來電 □ 來函 □ 投訴產(chǎn)品名稱購買日期發(fā)票號碼產(chǎn)品批號供貨單位許可證號生產(chǎn)廠家產(chǎn)品注冊號投訴內(nèi)容 記錄人簽字： 年 月 日領(lǐng)導(dǎo)批示 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日處理結(jié)果 經(jīng)手人簽字： 年 月 日投訴單位或（個人） 意見 投訴人簽字： 年 月 日可疑醫(yī)療器械不良事件報告表 國家食品藥品監(jiān)督管理局制報告來源：生產(chǎn)企業(yè) □ 經(jīng)營企業(yè) □ 使用單位 □ 單位名稱：聯(lián)系地址： 郵編： 聯(lián)系電話： 編碼：□□□□□□□□□□□ 1．患者姓名：2．年齡：3．性別：□ 男 □ 女4．預(yù)期治療疾?。?．并發(fā)疾病：6．既往疾?。?．事件后果□ 死亡 （時間） □ 危脅生命□ 機體功能結(jié)構(gòu)永久傷害 □ 需要治療避免永久損傷 □ 其它 8．事件發(fā)生日期： 年 月 日9．事件報告日期： 年 月 日10．不良事件的發(fā)生地點： □ 醫(yī)院 □ 診所 □ 家庭 □ 其它 11．事件的陳述：（至少包括器械使用地點、時間、使用目的、使用依據(jù)、使用情況、出現(xiàn)的不良事件情況、對受害者影響、采取的治療措施、器械聯(lián)合使用情況）報告人： 醫(yī)師□ 技師□ 護士□ 其他□12．產(chǎn)品名稱：13．商品名稱：14．生產(chǎn)企業(yè)名稱：生產(chǎn)企業(yè)地址： 生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系電話：15．注冊證號：型號：規(guī)格：產(chǎn)品編號： 批號：16．操作人：□ 專業(yè)人員 □非專業(yè)人員 □患者 □其它17．有效期至： 年 月 日18．使用日期：年 月 日19．植入日期（若植入）： 年 月 日20．事件發(fā)生原因分析：21．企業(yè)采取補救措施：22．器械目前狀態(tài)：：23．省級ADR中心意見陳述：24．國家ADR中心意見陳述： 質(zhì)量事故報告記錄表編號：報告單位及部門報告人性別年齡電話使用產(chǎn)品 名稱規(guī)格型號設(shè)備編號生產(chǎn)批號滅菌批號有效期生產(chǎn)企業(yè)許可證號產(chǎn)品注冊證號供貨單位許可證號聯(lián)系人電話質(zhì)量事故情況 記錄人： 年 月 日主管部門意見 部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日領(lǐng)導(dǎo)意見 單位負(fù)責(zé)人： 年 月 日處理結(jié)果 經(jīng)辦人： 年 月 日
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