醫(yī)療保險智能審核監(jiān)控系統(tǒng)用戶手冊范本doc-資料下載頁
2025-07-17 19:10本頁面
【正文】 件或者審核規(guī)定，進行實時維護。規(guī)則名稱規(guī)則說明(A類)非基本醫(yī)療保險目錄基本醫(yī)療不予支付的藥品、耗材及診療項目(A類)限定價格根據(jù)《云南省非營利性醫(yī)療服務價格》中最高限價進行價格審核(A類)限兒童對僅限兒童使用的藥品和項目進行審核(A類)限就醫(yī)方式限住院的藥品或項目，門診時不予支付；限門診的藥品或項目，住院時不予支付(A類)限性別對于有性別使用特點的藥品或項目的合理使用進行審核(A類)限醫(yī)院級別類型審核只能用于限定的醫(yī)院級別和?？漆t(yī)院使用的藥品或項目(A類)中藥飲片審核對單方不支付和單復方均不支付的中藥飲片的使用進行審核(A類)重復收費同次診療過程中，重復使用相同或類似的項目(A類)藥品超量根據(jù)慢特病藥品目錄及藥品說明書的最大使用劑量，云南省慢性病用藥規(guī)定開藥量為30天，特殊病用藥規(guī)定開藥量為15天。根據(jù)藥品說明書的藥品最大使用劑量，公務員最大開藥量為30天，醫(yī)療照顧人員最大開藥量為15天。(B類)限頻次審核診療項目在一定時間內(nèi)的使用次數(shù)是否合規(guī)(B類)藥品種類異常(西)門急診的單張?zhí)幏剿幤贩N類，西藥5個以上，審核為藥品種類異常(B類)藥品種類異常(中)門急診的單張?zhí)幏剿幤贩N類，中成藥5個以上，審核為藥品種類異常(B類)藥品種類異常(總)門急診的單張?zhí)幏剿幤贩N類，總計10個以上，審核為藥品種類異常(B類)限定總額根據(jù)《云南省非營利性醫(yī)療服務價格》審核有總額報銷限定的診療項目是否超標(B類)飲片超量根據(jù)國家藥典或當?shù)蒯t(yī)保的報銷規(guī)定，對部分貴重中藥飲片設定單帖最大劑量和處方最大帖數(shù)(B類)限適應癥+限制條件對有適應癥或其它限制性使用條件的藥品進行審核(B類)重復用藥每個藥品最小分類一樣，且給藥途徑一致，判定為重復用藥(B類)提前取藥對藥品超量規(guī)則中的規(guī)定的慢特病人群，公務員以及醫(yī)療照顧人群，在規(guī)定開藥量內(nèi)，門診可提前3天取藥，若提前天數(shù)大于3天取藥的行為審核為違規(guī)(B類)住院間隔審核(分解住院)參保人若7日內(nèi)再次入院，且第二次入院有監(jiān)護費搶救費，或者有貴重材料費出現(xiàn)的，審核為違規(guī)(C類)不合理入院本次住院費用低于2000元； 本次住院中出現(xiàn)以下情況： a、自入院開始連續(xù)3 天（含）只有健康性檢查，無治療和藥品； b、自入院開始連續(xù)2天（含）只有物理治療，無藥物治療； c、自入院開始連續(xù)2天（含）只有口服藥物治療，沒有常規(guī)性檢查； d、當次住院費用中藥費占比大于85%e、當次住院費用中檢查費占比大于70%； f、當次住院費用中治療費占比大于70%有手術(shù)的不審核(C類)非常規(guī)診療用藥按病種審核診療過程中，處方藥品與疾病的相關(guān)性(C類)數(shù)據(jù)明細異常醫(yī)院上傳明細的編碼與醫(yī)保中心編碼對應錯誤(C類)門診頻次異常參保人在30天內(nèi)普通門診、急診的次數(shù)超過10次的，屬于頻繁就診(C類)頻繁取藥審核參保人的門診頻繁取藥行為。3天內(nèi)，參保人在不同醫(yī)療機構(gòu)，重復（2次或以上）取同一最小分類下，且給藥途徑相同的藥品時，審核為違規(guī)；(C類)收費項目限定疾病對限定收費項目報銷適用的適應癥的單據(jù)項目進行審核(C類)限療程審核診療項目和藥品的使用療程，如抗生素的術(shù)后療程以及抗腫瘤放療或化療(C類)限數(shù)量審核診療項目的報銷數(shù)量和種類是否超標(C類)用藥安全審核根據(jù)臨床知識庫對藥品的使用安全進行評估(C類)人工抽查結(jié)合審核部門人工抽查的經(jīng)驗，固化完善成為系統(tǒng)的自動審核規(guī)則，使系統(tǒng)能夠不斷完善、提高7. 幫助功能：下載本系統(tǒng)幫助文檔。. 關(guān)于功能：顯示本系統(tǒng)版本及版權(quán)信息。
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