【正文】 有 沒有2. 因精神異常而被關(guān)鎖在家。 有 沒有3. 經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實(shí)際的話 有 沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等） 。4. 經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人，不是因?yàn)楹茸砹司啤? 有 沒有5. 經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒有6. 在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒有7. 疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等） 。 有 沒有8. 過分話多（說個(gè)不停） 、活動多，到處亂跑，亂管閑事等。 有 沒有9. 對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 沒有10. 自殺，或者自殘。 有 沒有21 / 5511. 無故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。 有 沒有注釋：1.　本問題清單用于精神疾病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生或經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員（如護(hù)士）在對知情人調(diào)查提問時(shí)填寫。2. 調(diào)查提問時(shí)逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。3. 每個(gè)問題答為“有”或“沒有” 。4. 當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一點(diǎn)癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》 。填表機(jī)構(gòu)名稱： 　　 　　　　　　填表人： 　　填表時(shí)間： 年 月 日22 / 55表 12 　重性精神疾病線索調(diào)查登記表　 　?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 　 　　市(地、州、盟) 　 　 縣(市、區(qū)) 　 　　　街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 　 　 社區(qū)（村）編號姓名(1)性別(2)年齡(3)工作單位及職業(yè)(4)家庭詳細(xì)地址和電話(5)監(jiān)護(hù)人姓名(6)與監(jiān)護(hù)人關(guān)系(7)符合“線索調(diào)查問題清單”第幾條(8)診斷(9)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(10)診斷復(fù)核(11)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(12)注：(1)至(8)項(xiàng)后，報(bào)縣（區(qū)）級精防機(jī)構(gòu)。如果監(jiān)護(hù)人拒絕接受診斷，則在診斷欄填寫“拒絕”后，報(bào)縣（區(qū)）級精防機(jī)構(gòu)。，在第(9)項(xiàng)“診斷”欄中填寫疾病名稱；對不能確定診斷的，在“診斷”欄中填寫“待核查” ；對排除診斷的，在“診斷”欄中填寫“排除” ，并簽名。，請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核，在第(11)項(xiàng)“診斷復(fù)核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。（區(qū)）級精防機(jī)構(gòu)，復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機(jī)構(gòu)名稱： 　　 　　　　　 　　填表人： 　　 　 電話： 日期： 年 月 日 診斷機(jī)構(gòu)名稱： 　　 　　　　　 　　主管人員： 　　　　　　 電話： 日期： 年 月 日 23 / 55診斷復(fù)核機(jī)構(gòu)名稱： 　　　　　 　　主管人員： 　　　　　　 電話： 日期： 年 月 日 35 / 55表 13 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書患者姓名：　　　 　　　　性別： 　 出生年月（公歷）： 　　 年 　 月 日現(xiàn)住址：　 　省(自治區(qū)、直轄市) 　　 　市(地、州、盟) 　　　縣(市、區(qū)) 　 　　　街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))　 　社區(qū)(村) 　　　號診斷： 知情同意書簽字人姓名：　　　　　　與患者關(guān)系：患者本人 監(jiān)護(hù)人 親屬 知情同意書簽字人現(xiàn)住址：　 省 　聯(lián)系電話： 本人（代表患者）同意下列事項(xiàng)：① 為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意加入居住地的重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。② 同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關(guān)信息。授權(quán)醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項(xiàng)，以《重性精神疾病患者出院信息單》的書面形式，轉(zhuǎn)至居住地的精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室） 。③ 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地精防機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。④ 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，其個(gè)人信息以及有關(guān)重性精神疾病的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護(hù)，所有信息只用于提供服務(wù)。以上《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。（ ）同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理（ ）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理，但同意定期前往精神科門診復(fù)診（ ）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理，也不同意前往精神科門診復(fù)診36 / 55簽字人（簽名）：　　　 　　　　　　　簽字時(shí)間：　 　　年　 　月　 日37 / 55表14 重性精神疾病患者出院信息單 （精防機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者從我院出院， （患者本人 監(jiān)護(hù)人 近親屬）已簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》同意登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)。以下是患者有關(guān)信息。 患者姓名 性 別 1 男 2 女 出生日期 年 月 日家庭電話 聯(lián) 系 人 姓 名 聯(lián)系人電話常住類型 1 戶籍 2 非戶籍 民 族 1 漢族 2 少數(shù)民族 初次發(fā)病時(shí)間既往主要癥狀1 幻覺 2 交流困難 3 猜疑 4 喜怒無常 5 行為怪異 6 興奮話多 7 傷人毀物 8 悲觀厭世 9 無故外走 10 自語自笑 11 孤僻懶散 12 其他患病對家庭社會的影響1 輕度滋事___次 2 肇事___ 次 3 肇禍___次4 自傷___次 5 自殺未遂___次其他需要說明的特殊情況 門診 1 未治 2 間斷門診治療 3 連續(xù)門診治療既往治療情況 住院 曾住精神?？漆t(yī)院 次（含此次住院）病案號 門診：　　　　　　　　　　　　　住院：住院診斷 診斷 　　　　確診日期: 年 月 日藥物 1： 用法：每日(月) 次 　次每次劑量 mg藥物 2： 用法：每日(月) 次 　次每次劑量 mg住院用藥藥物 3： 用法：每日(月) 次 　次每次劑量 mg住院康復(fù)措施 1 生活勞動能力 2 職業(yè)訓(xùn)練 3 學(xué)習(xí)能力 4 社會交往 5 其他住院療效 1 痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重本次住院患者是否獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助1 衛(wèi)生部門　　2 民政部門　　3 殘聯(lián)　　4 公安 5 慈善機(jī)構(gòu)　6 其他 　　　　 　　　　9 無　　既往關(guān)鎖情況 1 無關(guān)鎖 2 關(guān)鎖 3 關(guān)鎖已解除下一步治療方案及康復(fù)建議：藥物 1： 用法：每日(月) 次 　次每次劑量 mg藥物 2： 用法：每日(月) 次 　次每次劑量 mg用藥藥物 3： 用法：每日(月) 次 　次每次劑量 mg康復(fù)措施 1 生活勞動能力 2 職業(yè)訓(xùn)練 3 學(xué)習(xí)能力 4 社會交往 5 其他 經(jīng)治醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)院名稱： 　　　 　　　　　　　　　　　　　　 　 　　 年 月 日38 / 55填表說明1. 初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。2. 既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。3. 患病對家庭社會的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過，填寫“0” ；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警并有出警記錄，但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》 ，但未觸犯《刑法》 ，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》 ，屬于犯罪行為的。4. 既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。5. 既往關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。6. 用藥情況填寫時(shí)，如空間不夠可加頁說明。39 / 55表15 重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表姓名： 職業(yè)1 在崗工人 2 在崗管理者 3 農(nóng)民 4 下崗或無業(yè) 5 在校學(xué)生 6 退休 7 專業(yè)技術(shù)人員 8 其他 9 不詳□文化程度1 文盲 2 半文盲 3 小學(xué) 4 初中 5 高中或中專 6 大專 7 大學(xué)8 大學(xué)以上 9 不詳□兩系三代重性精神疾病家族史0 無 1 有 9 不詳 □是否納入管理（指686 或基本公共衛(wèi)生服務(wù)等的隨訪）0 否 1 是 □納入管理時(shí)間（指第一次隨訪的時(shí)間） 年 月 日注：兩系三代指直系和旁系親屬（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孫子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。40 / 55表 16　重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表報(bào)告期間：自　　　　　年 　　　月 　　　日 　　　 　至　　　　　年 　　　月 　　　日填報(bào)單位：　　　　　　　　　　　　報(bào)告人： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日患者姓名 性別 年齡 患者編號 失訪原因 2 死亡原因 3 死亡時(shí)間（年月日）注：、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫，每月報(bào)縣（區(qū)）級精防機(jī)構(gòu)。如果沒有，需要“零報(bào)告” 。（標(biāo)出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因）:①死亡 ②外出打工 ③遷居他處 ④走失 ⑤連續(xù) 3 次未訪到　⑥其他（請說明）： 　　　　　　　　　 。（標(biāo)出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因）：①軀體疾?。ㄟx適合項(xiàng)目，其他請具體說明）：腦出血、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細(xì)胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。②自殺（選適合項(xiàng)目，其他請具體說明）：自縊、服毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他） 、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。③他殺（選適合項(xiàng)目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物 、農(nóng)藥 、滅鼠藥 、其他 ） 、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。④意外（選適合項(xiàng)目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物 、農(nóng)藥 、滅鼠藥 　 、其他 　　 ）墜河、撞車、高墜、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。⑤并發(fā)癥：粒細(xì)胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、其他。41 / 55⑥其他（請說明）： 　　　　　　　　　　　　　 　　　　 。表 17　　重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個(gè)案管理情況季度報(bào)表報(bào)告期間：自　　　　年 　　　月 　　　日 　　至　　　　　年 　　　月 　　　日內(nèi)容 人數(shù)一級管理 人二級管理 人管理分級三級管理 人0 1 2 3 4 5危險(xiǎn)性評估（人）無 人部分調(diào)整 人主要問題調(diào)整全部調(diào)整 人達(dá)到 人部分達(dá)到 人達(dá)標(biāo)情況未達(dá)到 人落實(shí) 人部分落實(shí) 人策略落實(shí)未落實(shí) 人落實(shí) 人部分落實(shí) 人責(zé)任人落實(shí)未落實(shí) 人是 人部分 人按時(shí)完成否 人0 1 2 3 4 5 6 7病情總體評估（人）好 中 差社會功能總評（人）注：《個(gè)案管理服務(wù)記錄手冊》中的個(gè)案管理計(jì)劃和