藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表doc-資料下載頁(yè)
2025-07-15 06:12本頁(yè)面
【正文】 年 月 日審批意見 簽名： 年 月 日營(yíng)業(yè)場(chǎng)所(倉(cāng)庫(kù))設(shè)施設(shè)備一覽表序號(hào)名 稱規(guī)格/型號(hào) 單位數(shù)量用 途備 注受理編號(hào)：受理日期： 年 月 日陽(yáng)東縣保健食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)衛(wèi)生許可證申 請(qǐng) 表申報(bào)單位 申請(qǐng)事項(xiàng)：□新證 □換證 □復(fù)核陽(yáng)東縣食品藥品監(jiān)督管理局制申 報(bào) 人 名 稱申 報(bào) 人 地 址郵 編經(jīng) 營(yíng) 地 址郵 編法人代表（負(fù)責(zé)人）擬經(jīng)營(yíng)類型企 業(yè) 負(fù) 責(zé) 人 聯(lián)系人/聯(lián)系電話傳 真 電 話申 請(qǐng) 經(jīng) 營(yíng) 項(xiàng) 目已批準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目*原 許 可 證 號(hào)*原發(fā)證日期申 請(qǐng) 單 位 保 證 書 本單位所填報(bào)內(nèi)容及提供的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地、倉(cāng)儲(chǔ)等資料均真實(shí)、可靠。如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。申請(qǐng)單位蓋章： 法定代表人簽字： （或負(fù)責(zé)人）年 月 日 年 月 日*申請(qǐng)換證的填寫提供的申報(bào)資料(請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打√)□陽(yáng)東縣保健食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表；□陽(yáng)東縣工商行政管理部門的企業(yè)名稱證明文件復(fù)印件（如：《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書》、《名稱查詢證明》等）□法定代表人或經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人的資格證明；□與經(jīng)營(yíng)、貯存保健食品相適應(yīng)的設(shè)施和設(shè)備； □經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)總平面圖，包括擺放、存放區(qū)劃圖；□保健食品質(zhì)量保證體系的情況（包括衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)、人員及培訓(xùn)體檢記錄質(zhì)量管理規(guī)章制度等）；□許可機(jī)關(guān)需要提供的其他資料；需要說明的事項(xiàng)及有助于申報(bào)的其他資料受理編號(hào)： 受理日期： 年 月 日陽(yáng)東縣保健食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)衛(wèi)生許可證變 更 申 請(qǐng) 表申報(bào)人 陽(yáng)東縣食品藥品監(jiān)督管理局制擬變更事項(xiàng)變更前事項(xiàng)內(nèi)容變更后事項(xiàng)內(nèi)容企業(yè)法人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話經(jīng)辦人聯(lián)系電話申報(bào)人聯(lián)系電話傳真電話原許可證號(hào)*原發(fā)證日期已批準(zhǔn)許可項(xiàng)目*申 請(qǐng) 單 位 保 證 書本單位所填報(bào)內(nèi)容及提供的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地、倉(cāng)儲(chǔ)等資料均真實(shí)、可靠。如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。 申請(qǐng)單位蓋章： 法定代表人簽字： （負(fù)責(zé)人） 年 月 日 年 月 日*申請(qǐng)換證時(shí)填寫受理編號(hào)： 受理日期： 年 月 日陽(yáng)東縣保健食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)衛(wèi)生許可證補(bǔ) 發(fā) 申 請(qǐng) 表申報(bào)人 陽(yáng)東縣食品藥品監(jiān)督管理局制《保健食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)衛(wèi)生許可證》許可（登記）事項(xiàng)企業(yè)名稱 經(jīng)營(yíng)地址企業(yè)法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式保健食品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)許可證有效期補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)遺失原因刊登媒體名稱刊登媒體時(shí)間（粘貼媒體資料）申 請(qǐng) 單 位 保 證 書本單位所填報(bào)內(nèi)容及提供的資料均真實(shí)、可靠。如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。 申請(qǐng)單位蓋章： 法定代表人簽字： （負(fù)責(zé)人） 年 月 日 年 月 日30 / 30
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