零售藥店申請表和材料目錄doc-資料下載頁
2025-07-15 06:01本頁面
【正文】 受理編號：申請人（公章）： 申請事項： 補發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》 申請日期： 受理部門： 淮安市食品藥品監(jiān)督管理局 《藥品經(jīng)營許可證》補發(fā)申請表企業(yè)名稱《藥品經(jīng)營許可證》證號組織機構代碼法定代表人企業(yè)負責人聯(lián)系電話何時在何種刊物上刊登遺失聲明法定代表人或企業(yè)負責人簽名簽名： 年 月 日審批部門意見查意見審查意見簽名： 年 月 日審核意見簽名： 年 月 日審批意見簽名： 年 月 日《藥品經(jīng)營許可證》補發(fā)申請材料目錄 序 號內 容1《藥品經(jīng)營許可證》補發(fā)申請表2《藥品經(jīng)營許可證》正本或副本復印件3企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件4組織機構代碼證復印件5在市級公開發(fā)行的報紙上登載的遺失聲明復印件6行政許可申請材料真實性保證聲明7其他需要提供的材料填 報 要 求 序 號填 報 要 點 說 明1表中應由企業(yè)填寫的部分，由申請人逐項填寫。沒有該項目的填寫“無此項”，不得留空。2《藥品經(jīng)營許可證》正本或副本都已遺失的，此項不提供。其他提交材料統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。由申請人用黑色鋼筆或簽字筆填寫或打印，所填內容應真實、準確、完整，字跡清楚，不能涂改。復印件應清晰可辨，并出示原件供核對。申請人委托代理人辦理的，需提供授權委托書。授權委托書需加蓋單位印章，由法定代表人或企業(yè)負責人簽字或蓋章。申報人提供的所有為復印件的材料，有企業(yè)印章的，在每一頁加蓋企業(yè)印章；沒有印章的，由申請人在每一頁上簽名。 《藥品經(jīng)營許可證》注銷申請表 受理編號：申請人（公章）： 申請事項： 注銷《藥品經(jīng)營許可證》 申請日期： 受理部門： 淮安市食品藥品監(jiān)督管理局 《藥品經(jīng)營許可證》注銷申請表企業(yè)名稱《藥品經(jīng)營許可證》號碼 法定代表人身份證號碼企業(yè)負責人身份證號碼組織機構代碼聯(lián)系電話申請注銷原因法定代表人或企業(yè)負責人簽名簽名（蓋章）： 年 月 日有無未結案件審查情況簽名（蓋章）： 年 月 日審批部門意見審查意見簽名（蓋章）： 年 月 日審核意見簽字（蓋章）： 年 月 日審批意見簽名（蓋章）： 年 月 日《藥品經(jīng)營許可證》是否繳存注銷證件是否歸檔《藥品經(jīng)營許可證》注銷申請材料目錄序 號內 容1《藥品經(jīng)營許可證》注銷申請表2《藥品經(jīng)營許可證》正副本原件3企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件4組織機構代碼證復印件5行政許可申請材料真實性保證聲明6其他需要提供的材料填 報 要 求序 號填 報 要 點 說 明1表中應由企業(yè)填寫的部分，由申請人逐項填寫。沒有該項目的填寫“無此項”，不得留空。其他提交材料統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。由申請人用黑色鋼筆或簽字筆填寫或打印，所填內容應真實、準確、完整，字跡清楚，不能涂改。復印件應清晰可辨，并出示原件供核對。申請人委托代理人辦理的，需提供授權委托書。授權委托書需加蓋單位印章，由法定代表人或企業(yè)負責人簽字或蓋章。申報人提供的所有為復印件的材料，有企業(yè)印章的，在每一頁加蓋企業(yè)印章；沒有印章的，由申請人在每一頁上簽名。
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