藥品行政許可申請(qǐng)審批表doc-資料下載頁(yè)
2025-07-15 05:53本頁(yè)面
【正文】 本表由申請(qǐng)單位公章有效，填寫(xiě)完畢后，請(qǐng)將空白欄注銷(xiāo)。麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品運(yùn)輸證明申請(qǐng)表申請(qǐng)運(yùn)輸單位地 址經(jīng)辦人身份證號(hào)碼聯(lián)系電話(huà)移動(dòng)電話(huà)運(yùn)輸期限自 年 月 日起至 年 月 日止申請(qǐng)運(yùn)輸麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品名稱(chēng)：□阿桔片 □櫞酸芬太尼注射液 □硫酸嗎啡片 □鹽酸美沙酮口服液□阿片酊 □櫞酸舒芬太尼注射液 □鹽酸嗎啡粉 □鹽酸布桂嗪片□阿片粉 □磷酸可待因注射液 □磷酸可待因粉 □注射用鹽酸哌甲脂□阿片片 □安鈉咖注射液 □磷酸可待因片 □鹽酸麻磺堿（小包裝）□鹽酸麻磺堿片 □鹽酸布桂嗪注射液 □硫酸嗎啡控釋片 □磷酸可待因緩釋片□鹽酸羥考酮 □鹽酸嗎啡注射液 □鹽酸嗎啡控釋片 □鹽酸麻磺堿注射液□鹽酸嗎啡片 □鹽酸哌替啶注射液 □芬太尼透皮貼劑 □司可巴比妥鈉膠囊□福爾可定片 □鹽酸二氫埃托啡片 □鹽酸美沙酮片 □鹽酸氯胺酮注射液□復(fù)方樟腦酊 □司可巴比妥鈉膠囊 □鹽酸哌替啶片 □鹽酸丁丙諾啡注射液□鹽酸可卡因粉 □磷酸可待因糖漿 □鹽酸乙基嗎啡粉 □鹽酸哌甲脂控釋片□三唑侖片 □注射用鹽酸瑞芬太尼 □嗎啡阿托品注射液 □酒石酸雙氫可待因□硫酸嗎啡注射液 □磷酸可待因緩釋片 □鹽酸氫嗎啡酮注射液注：藥品名稱(chēng)以國(guó)家批準(zhǔn)的藥品注冊(cè)證明文件為準(zhǔn)。申 請(qǐng) 單 位 意 見(jiàn)申請(qǐng)單位公章年 月 日審 批 意 見(jiàn)審 查 意 見(jiàn)年 月 日審 核 意 見(jiàn)年 月 日審 批 意 見(jiàn) （蓋章）年 月 日經(jīng)營(yíng)興奮劑目錄所列蛋白同化制劑肽類(lèi)激素申報(bào)、審查表申報(bào)單位 申報(bào)日期 受理日期 湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)范圍許可證編號(hào)證書(shū)編號(hào)法人代表企業(yè)負(fù)責(zé)人專(zhuān)管員姓名聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)驗(yàn)收、檢查、養(yǎng)護(hù)、保管、銷(xiāo)售、出入庫(kù)登記制度及記錄情況專(zhuān)庫(kù)或?qū)９窦袄鋷?kù)內(nèi)專(zhuān)區(qū)情況擬經(jīng)營(yíng)興奮劑目錄所列蛋白同化制劑、肽類(lèi)激素藥品目錄，雄二烯酮 □克侖特羅 □雄烯二酮 □氯司替勃（氯斯太寶） □雄烯二醇 □達(dá)那唑 □勃拉睪酮（雙甲睪酮） □脫氫氯甲基睪酮 □雙氫睪酮 □屈他雄酮（羥甲雄酮） □勃地酮（寶丹酮） □雄烯，二酮 □，雄二烯，二酮 □普拉雄酮 □雄烷，二醇 □米勃龍 □氟甲睪酮 □諾龍 □甲酰勃龍（醛甲寶龍） □去甲雄烯二醇 □孕三烯酮（強(qiáng)諾酮） □去甲雄烯二酮 □羥基睪酮 □諾勃龍（雙乙基諾龍） □羥基諾龍 □諾乙雄龍（乙基諾龍） □美雄諾龍 □羥甲烯龍（康復(fù)龍） □美雄酮 □睪酮 □美替諾龍（邁載諾龍） □睪酮 □美雄醇 □群勃龍（追寶龍） □甲睪酮 □折侖諾 □羥勃龍（氧寶龍） □氧雄龍（氧甲氫龍） □羥甲睪酮 □奎勃龍 □司坦唑醇 □司騰勃龍（甲基雄烯酮羥基） □美睪酮 □肽類(lèi)激素促紅細(xì)胞生成素 □垂體促性素 □生長(zhǎng)激素和胰島素生長(zhǎng)因子 □胰島素 □絨促性素 □促皮質(zhì)素 □現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄檢查組成員檢查員姓名職務(wù)檢查項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)檢查情況及結(jié)論檢查組長(zhǎng)簽字： 年 月 日企業(yè)意見(jiàn)企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日審批意見(jiàn)審查意見(jiàn)市、州局分管局長(zhǎng)簽字： 年 月 日審核意見(jiàn)省局市場(chǎng)處分管處長(zhǎng)簽字： 年 月 日審批意見(jiàn)省局分管局長(zhǎng)簽字： 年 月 日申報(bào)麻醉藥品和精神藥品定點(diǎn)經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)企業(yè)地址法人代表姓名聯(lián)系電話(huà)申報(bào)定點(diǎn)類(lèi)別企業(yè)申報(bào)事由及自查情況：市州局審查意見(jiàn)：檢查人簽字： 年 月 日經(jīng) 辦 人 意 見(jiàn)簽字： 年 月 日審 核 人 意 見(jiàn)簽字： 年 月 日審 批 人 意 見(jiàn)（公章）簽字： 年 月 日
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