【正文】 施工單位安全負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位安全負(fù)責(zé)人：施工單位：（章） 年 月 日 監(jiān)理單位：（章） 年 月 日腳手架驗(yàn)收表單位： 監(jiān)表三工程名稱架體名稱搭設(shè)高度驗(yàn)收日期序號(hào)驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果1方案2基礎(chǔ)3架體拉結(jié)4間距與剪刀撐5腳手板欄桿6材質(zhì)驗(yàn)收簽字搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 現(xiàn)場(chǎng)安全員：施工單位安全負(fù)責(zé)人：驗(yàn)收結(jié)論施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位： 年 月 日 年 月 日防護(hù)用品發(fā)放表單位（部門）： 監(jiān)表四序號(hào)名稱數(shù)量單位領(lǐng)用人時(shí)間安全會(huì)議簽到表單位： 監(jiān)表五會(huì)議主題主持人會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)參加人數(shù)是否形成紀(jì)要序號(hào)職務(wù)崗位簽名序號(hào)職務(wù)崗位簽名專項(xiàng)施工方案審批登記表審批單位： 監(jiān)表六序號(hào)方案名稱編制單位審批時(shí)間審批人登記人應(yīng)急預(yù)案審批登記表審批單位： 監(jiān)表七序號(hào)預(yù)案名稱編制單位審批時(shí)間審批人登記人臨時(shí)用電驗(yàn)收表單位名稱： 監(jiān)表八分部驗(yàn)收驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果用電方案外電防護(hù)接地與接零保護(hù)系統(tǒng)配電箱開關(guān)箱專業(yè)電工驗(yàn)收結(jié)論安全員：專業(yè)電工：施工單位安全負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位： 年 月 日 年 月 日龍門吊（起重機(jī)械）定期檢查表 監(jiān)表九施工單位檢驗(yàn)單位規(guī)格型號(hào)安裝日期上次檢驗(yàn)時(shí)間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果基礎(chǔ)主體結(jié)構(gòu)鋼絲繩吊鉤限位保險(xiǎn)電氣安全距離持證上崗檢查結(jié)論及整改措施安全員： 安全監(jiān)理：施工單位安全負(fù)責(zé)人（蓋章）： 監(jiān)理單位（蓋章）： 年 月 日 年 月 日安全費(fèi)用登記表單位： 監(jiān)表十序號(hào)費(fèi)用名稱使用部位費(fèi)用金額時(shí)間登記人備注123456789101112131415安全生產(chǎn)責(zé)任制會(huì)簽表單位： 監(jiān)表十一序號(hào)崗 位（部門）責(zé)任人（簽名）123456789101112131415161718安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表單位： 監(jiān)表十二考核小組簽名考核時(shí)間序號(hào)考核人員考核結(jié)果備注南繞城公路工程安全環(huán)保檢查表周（ 月）監(jiān)理單位： 被查施工單位： 監(jiān)表十三檢查人員姓名職務(wù)發(fā)現(xiàn)問題記錄人： 時(shí)間：整改要求整改責(zé)任人： 時(shí)間：監(jiān)理復(fù)查意見意見：監(jiān)理： 時(shí)間： 各標(biāo)段安全生產(chǎn)事故隱患排查治理情況統(tǒng)計(jì)分析月報(bào)匯總表一 填表人： 聯(lián)系電話： 報(bào)出日期： 年 月 日 監(jiān)表十四報(bào)告單位（蓋章） 有效期： 年 月一般事故隱患重大事故隱患隱患排查數(shù)(項(xiàng))已整改數(shù)(項(xiàng))整改率（%）整改投入資金（萬元）隱患排查數(shù)(項(xiàng))已整改數(shù)(項(xiàng))整改率 (%)整改投入資金(萬元)未整改的重大事故隱患列入治理計(jì)劃計(jì)劃整改數(shù)(項(xiàng))落實(shí)目標(biāo)任務(wù)(項(xiàng))落實(shí)經(jīng)費(fèi)物資(項(xiàng))落實(shí)機(jī)構(gòu)人員(項(xiàng))落實(shí)整改期限（項(xiàng)）落實(shí)應(yīng)急措施(項(xiàng))落實(shí)整改資金(萬元)本月份數(shù) 年一月份至本月份事故隱患排查治理情況分析：注：本表由監(jiān)理、施工單位于每月22日前，將本月事故隱患排查治理情況上報(bào)總監(jiān)辦。各標(biāo)段安全生產(chǎn)事故統(tǒng)計(jì)月報(bào)匯總表二 填表人： 聯(lián)系電話： 報(bào)出日期： 年 月 日 監(jiān)表十五報(bào)告單位（蓋章） 有效期： 年 月事故發(fā)生時(shí)間事故發(fā)生所在地及工程名稱分部分項(xiàng)工程事故發(fā)生部位事故類別事故簡要經(jīng)過初步事故原因事故直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）死亡人數(shù)（人）死亡人員類型受傷人數(shù)（人）傷害程度受傷人員類型事故單位名稱事故性質(zhì)123456789101112131415注：本表由監(jiān)理、施工單位于每月22日前，將本月事故情況上報(bào)總監(jiān)辦。安全生產(chǎn)治理行動(dòng)、宣傳教育行動(dòng)情況統(tǒng)計(jì)表三填報(bào)單位（蓋章）： （ 年 月） 監(jiān)表十六安全生產(chǎn)治理行動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè)制度安裝煤礦井下人員定位系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案與協(xié)議通過治理整頓關(guān)閉和取締不符合安全生產(chǎn)條件企業(yè)開展企業(yè)達(dá)標(biāo)企業(yè)制修訂應(yīng)急預(yù)案企業(yè)與救援隊(duì)伍簽訂救援服務(wù)協(xié)議（家）（家）（套）（家）（個(gè)）（個(gè)）安全生產(chǎn)宣傳教育行動(dòng)開展宣傳教育活動(dòng)次數(shù)和參與人數(shù)省級(jí)安全監(jiān)管監(jiān)察機(jī)構(gòu)參加總局月度視頻專家講座組織召開新聞發(fā)布會(huì)（新聞通氣會(huì)、專題采訪）安全企業(yè)、社區(qū)創(chuàng)建安全生產(chǎn)新聞報(bào)道安全文化示范企業(yè)誠信企業(yè)安全社區(qū)（次）（人）（人）（次）（家）（家）（個(gè)）（篇）審核： 填報(bào)人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期：注：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為 年1月以來的累計(jì)數(shù)據(jù)青海省高等級(jí)公路建設(shè)管理局安全生產(chǎn)工作統(tǒng)計(jì)月報(bào)表四填報(bào)單位（蓋章）： 年 月 監(jiān)表十七安全會(huì)議召開安全會(huì)議 次，召開安全專題會(huì)議 次，召開安全例會(huì) 次，形成會(huì)議紀(jì)要 次。安全檢查本月：檢查 次，參加檢查 人次。累計(jì)：檢查 次，參加檢查 人次。安全隱患本月：排查安全隱患 個(gè)，整改 個(gè)，其中：重大隱患 個(gè)，整改 個(gè)累計(jì)：排查安全隱患 個(gè)，整改 個(gè)，其中：重大隱患 個(gè)，整改 個(gè)安全檢查中發(fā)現(xiàn)的重大隱患和整改結(jié)果安全事故本月：起數(shù) ，輕傷 ，重傷 人，死亡 人，損失