【正文】 0。年 月日項目負責人技術負責人安裝負責人施 工員安 全員機電管理員電工密目式安全網(wǎng)掛設驗收表工程名稱驗收位置序號驗收項目驗收內(nèi)容驗收結(jié)果1網(wǎng)質(zhì)量每100cm2面積不少于2000目，有產(chǎn)品合格證、生產(chǎn)許可證等有效證件使用前做耐貫穿和沖擊試驗并符合要求，有試驗報告2掛設密目式安全網(wǎng)應設置在腳手架外立桿外側(cè)，并掛設嚴密3綁扎密目式安全網(wǎng)應用符合規(guī)定的纖維繩或1214＃鐵絲綁扎在立桿或大橫桿上，綁扎要牢固驗收意見：經(jīng)驗收基本符合要求，同意移交使用。 年 月 日項目負責人安裝負責人技術負責人施 工員安 全員洞口與臨邊防護設施驗收表工程名稱驗收位置序號驗收項目驗收內(nèi)容驗收結(jié)果1樓梯口防護樓梯口、梯段邊必須設置牢靠的防護欄桿防護欄桿由上、下兩道橫桿及欄桿柱組成，，橫桿長度大于2m時，加設欄桿柱防護欄桿用材要求：手竹小頭直徑應大于7cm；原木梢徑應大于6cm；；鋼筋上桿直徑應大于16mm，下桿直徑應大于14mm，欄桿柱直徑應大于18mm2電梯口防護電梯井口應設可靠的防護欄桿或固定柵門。梯井內(nèi)每隔兩層或每高10m設一道安全平網(wǎng)3預留洞口防護（邊長≥）洞口四周應設可靠的防護欄桿和和18cm高的擋腳板，洞口下掛設安全平網(wǎng)。防護欄桿設置及用材與樓梯口的防護要求相同4預留洞口防護（邊長）洞口應用堅實的蓋板蓋沒或采用鋼板、鋼筋構成防護網(wǎng)格，滿鋪腳手板，并有固定措施，防止挪動、移動5通道口防護通道口應設置牢靠的防護棚。防護棚的寬度應大于通道口，長度應按建筑高度設置。建筑高度超過24m，防護棚應設雙層，間距應大于600mm6陽臺、樓板、屋面等臨邊防護陽臺、樓板、屋面等臨邊應設置可靠的防護欄桿。防護欄桿設置及用材與樓梯口防護要求相同，并掛設密目式安全網(wǎng)7臨街防護臨街面的臨邊應設牢靠的防護欄桿，敞口立面應采取可靠的措施作全封閉處理驗收意見：經(jīng)驗收基本符合要求，同意移交使用。 年 月 日項目負責人技術負責人安裝負責人施 工員安 全員注：鋼管樁等樁孔上口，杯形、條形基礎上口，未填土的坑槽，以及上人孔、天窗、地板門等處，均應按洞口防護要求設置防護裝置；通道附近的各類洞口與坑槽等處，除設置防護設施與安全標志外，夜間還應設紅燈示警。模板工程驗收表工程名稱支模部位支模時間序號驗收項目驗收內(nèi)容驗收結(jié)果1施 工方 案有專項安全施工組織設計并經(jīng)上級審批，針對性強，能指導施工有專項安全技術交底2立 柱材 質(zhì)木立柱應選用質(zhì)地堅韌、無腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料鋼立柱應符合國家現(xiàn)行規(guī)范A3鋼的標準3支 撐現(xiàn)澆砼模板支撐系統(tǒng)應有設計計算，并符合設計要求立柱底部應平整堅實，并加墊板或底座，木楔應釘牢立柱底部不得采用磚或多層木板墊高立柱的間距應符合設計要求立柱高度超邊2m應設兩道水平拉結(jié)及剪刀撐木立柱接長使用，接頭不超過兩處，接頭方法符合要求采用鋼管支撐的構造應符合鋼管腳手架規(guī)范及設計要求滿堂支撐四邊與中間每隔4排立柱應由底到頂連續(xù)設置縱向剪刀撐高于4m的滿堂支撐兩端與中間每隔4排立柱從頂層向下每隔2步設置一道水平剪刀撐采用多層支模，上下層立柱要垂直，并在同一垂直線上安裝上層結(jié)構模板及其支撐，其下層結(jié)構必須具有承受上層荷載的能力，或下層架設有足夠的支撐。上下層立柱應在同一豎向中心線上4作 業(yè)環(huán) 境高處作業(yè)應有可靠立足點，高度超3m應搭設操作平臺作業(yè)面孔洞、臨邊防護措施應嚴密運輸砼鋪設走道墊板應穩(wěn)定固，安全暢通驗收意見：經(jīng)驗收基本符合要求，同意進入下道工序施工。年 月 日項目負責人技術負責人安裝負責人施 工員安 全員基坑支護驗收表工程名稱支護方式序號驗收項目驗收內(nèi)容驗收結(jié)果1施工方案有支護方案并經(jīng)上級審批，針對性強，能指導施工有專項安全技術交底2臨邊防護坑槽開挖深度不足2m，按規(guī)定放坡；超過2m時，應有臨邊防護設施3坑壁支護坑槽開挖設置安全邊坡應符合規(guī)范或設計要求特殊支護做法符合設計要求4排水措施基礎施工應設置有效排水措施坑外降水，有防止臨近建筑物危險沉降措施5坑邊荷載積土、料具堆放距坑邊距離應不小于規(guī)定要求機械設備施工距坑邊距離不符合規(guī)定要求時應有加固措施6上下通道人員上下應設專用通道并有防滑措施7作業(yè)環(huán)境基坑內(nèi)作業(yè)人員必須有安全可靠的立足點垂直作業(yè)，必須有切實可行的隔離防護措施光線不足時應設置足夠的照明8基坑支護的監(jiān)測有對支護變形和對毗鄰建筑物及重要管線、道路的沉降觀測方案和措施驗收意見：年 月日項目負責人技術負責人施 工員安 全員附著式升降腳手架（整體提升架爬架）驗收表工程名稱搭設高度架體名稱搭設日期序號驗收項目驗收內(nèi)容驗收結(jié)果1使 用條 件應是建設部或省級行政主管部門組織鑒定并發(fā)放生產(chǎn)和使用證的產(chǎn)品有專項安全施工組織設計并經(jīng)上級審批，針對性強，能指導施工有各工種安全技術操作規(guī)程有專項安全技術交底搭架單位及人員具有相應的資質(zhì)架體高度不應大于5倍樓層高2設 計計 算有設計計算書并經(jīng)上級審批。壓桿長細比應小于150，拉桿長細比應小于300。有完整的制作安裝圖3架 體構 造；架體支承跨度：直線布置應不大于8m，折線（曲線）。架體全高與支承跨度的乘積應不大于110m2。立桿間距應符合規(guī)定要求，采用定型的主框架，相鄰兩主框架之間應是定型的支撐框架，主框架與支撐框架的的連接須通過焊接或螺栓連接；架體外側(cè)應設置連續(xù)剪刀撐，其跨度應不大于6m；其水平夾角為4560度架體懸臂高度不得大于架體高度的2/5和6m4附 著支 撐采用普通穿墻螺栓將附著支撐結(jié)構與每個樓層錨固且雙螺母固定，露出螺絲不少于3扣，墊板應大于80808mm鋼挑架焊接符合要求，鋼挑架與序埋件連接嚴密鋼挑架上的螺栓與墻體連接應牢固并符合規(guī)定要求序號驗收項目驗收內(nèi)容驗收結(jié)果5升降裝置升降裝置應符合設計要求。吊具、索具的安全系數(shù)應大于6倍升降時每個架體的主框架應有不少于2個以上的附著支撐裝置具有同步升降裝置且保證運行有效6防墜落、導向及防傾斜裝置防墜裝置在每一豎向主框架提升設備處必須設置一個，且靈敏可靠垂直導向和防止左右、前后傾斜的防傾裝置應齊全可靠。位于同一豎向平面的防傾裝置不得少于二處，且最上和最下一個防傾覆支承點之間的最小間距不得少于架高的1/3。7電氣安全電氣安裝應符合《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》控制箱應設置漏電保護裝置按規(guī)定設置防雷接地裝置8腳手板與防護欄桿腳手板材質(zhì)和鋪設應符合要求架體底層腳手板必須鋪設嚴密且用安全網(wǎng)兜底腳手架外側(cè)應用密目式安全網(wǎng)封嚴。驗收意見：經(jīng)驗收基本符合要求，同意進入下道工序的施工。 年 月 日項目負責人技術負責人安裝負責人安 全員施 工員40 / 4