【正文】 準，請予以審查。附：安全施工方案、安全技術措施 承包單位（章） 項 目 經 理 日 期 安全監(jiān)理工程師審查意見： 安全監(jiān)理人員 日 期 總監(jiān)理工程師審查意見：總監(jiān)理工程師 日 期 D2施工機械、安全設施報驗表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理）我方于 年 月 日進場的施工機械、安全設施已安裝完畢，具備使用條件，現將施工機械、安全設施名稱、數量、使用部位、質量證件以及檢驗結果報上，請予以審驗。附件：進場施工機械、安全設施名稱、型號、規(guī)格、數量擬使用部位質量證件自檢結果 檢測驗收準用資料 承包單位（章） 項 目 經 理 日 期 審查意見： 項目監(jiān)理機構 安全監(jiān)理人員 日 期 D3安全監(jiān)理通知單工程名稱： 編號：安監(jiān) 年 第 號致： （施工）事由：內容：要求：施工單位于 月 日前將上述問題和隱患整改完畢。由項目經理簽章回復整改工作情況。經安全監(jiān)理人員復查合格后方能繼續(xù)施工。項目監(jiān)理機構 總監(jiān)理工程師/安全監(jiān)理人員 日 期 D4安全監(jiān)理通知回復單工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理）我方接到編號為 的安全監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了 工作，現報上，請予以復查。詳細內容：承包單位（章） 項 目 經 理 日 期 復查意見：項目監(jiān)理機構 總監(jiān)理工程師/安全監(jiān)理人員 日 期 D5安全監(jiān)理工作聯系單工程名稱： 編號：安監(jiān) 年 第 號致：事由： 內容： 項目監(jiān)理機構 總監(jiān)理工程師/安全監(jiān)理人員 日 期 D6檢查施工現場安全管理記錄表工 程 名 稱開工日期施工承包單位施工許可證項 目 經 理證件及編號安全負責人證件及編號序號檢查項目檢查內容檢查結果檢查人1承包單位資質是否超范圍經營2承包單位的安全生產許可證有無，是否超范圍，過期、轉讓和冒用3承包單位安全生產保證體系及認證有無，是否認證4現場安全生產管理機構是否建立，并覆蓋全部施工項目5項目經理和專職安全管理人員證件有無，資格，數量，是否到崗6安全生產責任制和管理制度有無，是否齊全7施工安全責任書和協議是否簽訂8特種作業(yè)人員資格證有無上崗證，是否過期9施工人員安全教育培訓是否進行，有無記錄10施工組織設計中安全技術措施或專項施工方案有無，是否報審11施工機械、安全設施驗收管理驗收手續(xù)是否齊全，落實到人12安全文明施工措施費使用計劃有無，是否切合實際13應急救援預案和體系有無，是否落實14危險作業(yè)人員意外傷害保險是否保險檢查結論：總監(jiān)理工程師：日 期：D7檢查專項安全施工方案、施工機械、安全設施及安全交底情況匯總表工程名稱： 施工單位：序號工程專項名稱方案審批手續(xù)（完整√，不完整）施工機械驗收手續(xù)（有√，無）安全設施驗收手續(xù)（有√，無）安全交底（已√，未）日常安全管理（有√，無）1逐級進行安全技術交底 檢查日期2與發(fā)包方簽定安全責任書3地下工程4模板工程5腳手架工程6起重吊裝工程7塔吊裝、拆方案8施工電梯裝、拆方案9井架、龍門架裝、拆方案10落地操作平臺搭、拆方案11懸挑鋼平臺施工方案12裝飾工程13高處作業(yè)方案14拆除、爆破工程15施工用電16其他總監(jiān)理工程師： 安全監(jiān)理人員： 日期：D8施工單位安全生產許可資料報審表工程名稱建筑面積㎡總包單位專職安全員配備數量人分包單位（專業(yè)、勞務）分包項目致 （監(jiān)理單位） 我方擬于 年 月 日進場施工，現將現場安全生產許可有關證明材料提供監(jiān)理審查。序號項 目編 號復印件份數備 注1安全生產許可證2二類人員安全考核合格證書項目經理姓名 專職安全員姓名 專職安全員姓名 專職安全員姓名 3總、分包安全協議簽訂日期 年 月 日 安全員姓名 4特種作業(yè)人員操作證共 類 人（附清單）上述供審證書附有復印件，加蓋公司印章，對其真實性負責。項目經理 年 月 日審核結論專職安全監(jiān)理 總監(jiān)理工程師 年 月 日注：凡是進入施工現場的總包、勞務分包、專業(yè)分包單位必須各自填寫此表，監(jiān)理單位逐一審核相關的證件，復印件留存。D9安全監(jiān)理日記 年 月 日工程項目名稱施工部位施工單位項目負責人氣象情況安 全監(jiān) 理工 作施 工現 場安 全狀 況處理意見專職安全監(jiān)理： 總監(jiān)理工程師： D10安全監(jiān)理工作月報（ 年 月 日至 年 月 日）項目名稱： 總監(jiān)： 第 期1. 本月安全工作概況2. 當月危險性較大分部分項工程實施情況3. 本月存在主要安全問題、隱患及處理情況4. 安全監(jiān)理狀況專職安全監(jiān)理員姓名 開具監(jiān)理通知單 份，銷項 份危險性較大工程巡視檢查 次，記錄 份5. 總包及各分包管理狀況6. 上月《月報》中提出問題在本月銷項情況：7. 下月工作計劃與打算（重點、難點、特點、關鍵控制點）8. 其他說明（問題、困難、要求、反映）本表一式三份，建設單位、安監(jiān)站各一份，監(jiān)理單位留存一份。D11安全質量標準化達標工地考核監(jiān)理審核記錄表工程名稱 承包單位 施工單位自評分監(jiān)理評分監(jiān)理意見1按JGJ5999評分2《施工現場安全保證體系》運行3危險性較大工程監(jiān)控4民工權益保護5安全資金投入6一票否決項有無有無此表作為監(jiān)理審核意見，附在施工單位報審的評分表后送安監(jiān)站。專職安全監(jiān)理 總監(jiān)理工程師 D12危險性較大分部分項工程安全監(jiān)理巡視檢查記錄表工程名稱： 施工單位：日期： 年 月 日檢查時間： 時 分至 時 分危險性較大分部分項工程名稱及部位：巡視、檢查內容：1． 專職安全生產管理人員或持證監(jiān)護員現場監(jiān)督 已到位□姓名 未到位□2． 執(zhí)行專項方案及強制性條文 符合□ 基本符合□ 不符合□3． 安全技術交底 已進行□ 未進行□4． 檢查特種作業(yè)人員、設備、設施 符合□ 基本符合□ 不符合□5． 其他存在問題：1． 不符合專項方案具體條款2． 違反強制性標準具體條文3． 其他問題處理意見：1． 發(fā)現不符合專項施工方案，不符合強制性標準，具有安全隱患，詳見監(jiān)理通知單 □發(fā)現問題比較嚴重，詳見工程暫停令 □備注：巡視檢查安全監(jiān)理人員：記錄人簽字：總監(jiān)理工程師簽字：年 月 日注：本表為通用表，專項監(jiān)理實施細則確定的檢查表可隨本表相附。D13工程施工安全監(jiān)理行為評價表序號評價項目評價內容及評分標準評 分應得分扣減分實得分1人員保障11 未按規(guī)定和委托合同約定配備專職安全監(jiān)理人員，扣1～5分1512 專職安全監(jiān)理人員無相應上崗證，扣3分13 未確定項目監(jiān)理機構（總監(jiān)，專職、兼職安全監(jiān)理人員）的安全監(jiān)理責任制，扣1～5分14 缺失安全監(jiān)理人員的考勤記錄，扣2分2文件編制與審查21 監(jiān)理規(guī)劃未含安全監(jiān)理方案，缺少（初定）危險性較大工程清單，扣5～8分3022 未按規(guī)定對危險性較大工程及時編制有針對性的安全監(jiān)理實施細則，扣5～8分23 未按規(guī)定審查專項施工方案和安全技術措施并簽署意見，扣5～10分24 未按規(guī)定審查分包單位安全生產許可證，扣4分25 未按規(guī)定審查特種作業(yè)人員資格，扣1～5分3檢查監(jiān)督31 未對危險性較大工程的施工安全交底工