護(hù)士注冊(cè)、變更等申請(qǐng)表格-資料下載頁(yè)
2025-06-30 21:01本頁(yè)面
【正文】 “與原件相符”字樣以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生局蓋章）。廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證申請(qǐng)審核表姓名性別 年齡貼照片處身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作單位名稱：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：注冊(cè)機(jī)關(guān)：注冊(cè)有效期：申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)理由： 簽名： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見：（蓋章）簽名： 年 月 日受理工作站意見：（蓋章）簽名： 年 月 日省廳發(fā)證機(jī)關(guān)意見：（蓋章）簽名： 年 月 日廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓 名性別出生日期照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺(jué)耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺(jué)咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次／分脈搏次／分血壓／ mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“√”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）①健康或正常 ②有色盲□、色弱□、雙耳聽力障礙□ ③傳染病活動(dòng)期④有精神病史 ⑤其他影響履行護(hù)理職責(zé)的疾病、殘疾或功能障礙 如選擇上述結(jié)果②③④⑤項(xiàng)之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明： . . 體檢醫(yī)院蓋章 體檢日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 填表日期： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名： 填表日期： 年 月 日
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