【正文】 經(jīng) 復(fù) 核 ， 本 周 期 已 完 成 合 同 款金 額 為 （ 大 寫 ） （ 小寫 ） ， 本 周 期 應(yīng) 支 付 金 額為 （ 大 寫 ） （ 小 寫 ） 。 造 價 工 程 師 日 期 34 / 38注：在選擇欄中的“□”內(nèi)作標(biāo)示“√”表17 竣工結(jié)算款支付申請（核準(zhǔn)）表工程名稱： 標(biāo)段： 編號：致： （發(fā)包人全稱）我方于 至 期間已完成合同約定的工作，工程已經(jīng)完工，根據(jù)施工合同的約定，現(xiàn)申請支付竣工結(jié)算工程款額為（大寫） 小寫 ） ，請予核準(zhǔn)。序號 名 稱 申請金額 （元） 復(fù)核金額 （元） 備 注1 竣工結(jié)算合同價款總額2 累計(jì)已實(shí)際支付的工程價款3 應(yīng)扣留的質(zhì)量保證金4 實(shí)際應(yīng)支付的竣工付款金額承包人（章） 承包人代表 日 期 審核意見： □不同意 □同意，支付時間為本表簽發(fā)后 15 天內(nèi)。 發(fā)包人（章） 發(fā)包人代表 日 期 35 / 38復(fù)核意見：□與實(shí)際施工情況不相符，修改意見見附件：□與實(shí)際施工情況相符，具體金額由造價工程師復(fù)核。監(jiān)理工程師 日 期 復(fù)核意見：你方提出的竣工結(jié)算款支付申請經(jīng)復(fù)核，竣工結(jié)算款總額為（大寫） （小寫 ） ，扣除前期支付以及質(zhì)量保證金后應(yīng) 支 付 金額 為 （ 大 寫 ） （小寫 ） 。造價工程師 日 期 審核意見：□不同意□同意，支付時間為本表簽發(fā)后的 15 天內(nèi)。發(fā)包人（章） 發(fā)包人代表 日 期 注：在選擇欄中的“□”內(nèi)作標(biāo)識“√” 。本表一式四份，由承包人填報，發(fā)包人、監(jiān)理人、造價咨詢?nèi)恕⒊邪烁鞔嬉环荨?表18最終結(jié)清支付申請（核準(zhǔn)）表工程名稱： 標(biāo)段： 編號：36 / 38致： （發(fā)包人全稱）我方于 至 期間已完成了缺陷修復(fù)工作，根據(jù)施工合同的約定，現(xiàn)申請支付最終結(jié)清合同款額為（大寫） （小寫 ） ，請予核準(zhǔn)。序 號 名 稱 申請金額（元）復(fù)核金額（元）備 注1 已預(yù)留的質(zhì)量保證金2 應(yīng)增加因發(fā)包人原因造成缺陷的修復(fù)金額3 應(yīng)扣減承包人不修復(fù)缺陷、發(fā)包人組織修復(fù)的金額4 最終應(yīng)支付的合同價款上述 4 詳見附件清單承包人（章） 造價人員 承包人代表 日期 復(fù)核意見：□與實(shí)際施工情況不相符，修改意見見附件?！跖c實(shí)際施工情況相符，具體金額由造價工程師復(fù)核。 監(jiān)理工程師 日 期 復(fù)核意見：你方提出的支付申請經(jīng)復(fù)核，最終應(yīng)支付金額為（大寫） （小寫 ） 。造價工程師 日 期 審核意見：□不同意。□同意，支付時間為本表簽發(fā)后的 15 天內(nèi)。發(fā)包人（章）發(fā)包人代表 日 期 注：1 在選擇欄中的“□” 內(nèi)作標(biāo)識“√” 。如監(jiān)理人已退場，監(jiān)理工程師欄可空缺。37 / 382 本表一式四份，由承包人填報，發(fā)包人、監(jiān)理人、造價咨詢?nèi)?、承包人各存一份? 表19發(fā)包人提供材料和工程設(shè)備一覽表序號材料和工程設(shè)備名稱規(guī)格、型號單位數(shù)量單價交貨方式送達(dá)地點(diǎn) 備注注：此表由招標(biāo)人填寫，供投標(biāo)人在投標(biāo)報價時確定總承包服務(wù)費(fèi)時參考。表20承包人提供主要材料和工程設(shè)備一覽表（一 適用造價信息差額調(diào)整法）序號材料和工程設(shè)備名稱規(guī)格型號單位 數(shù)量風(fēng)險系數(shù)%基準(zhǔn)單價 投標(biāo)單價 備注38 / 38注：“投標(biāo)單價”欄的內(nèi)容，投標(biāo)人在投標(biāo)時自主確定投標(biāo)單價。 ，未發(fā)布的，通過市場調(diào)查確定其基準(zhǔn)單價。表21承包人提供主要材料和工程設(shè)備一覽表（ 適用造價信息差額調(diào)整法）序號材料和工程設(shè)備名稱規(guī)格型號單位 數(shù)量風(fēng)險系數(shù)%基準(zhǔn)單價 投標(biāo)單價 備注注：“投標(biāo)單價”欄的內(nèi)容，投標(biāo)人在投標(biāo)時自主確定投標(biāo)單價。 ，未發(fā)布的，通過市場調(diào)查確定其基準(zhǔn)單價表2