人工耳蝸救助項(xiàng)目申請表-資料下載頁
2025-06-30 17:31本頁面
【正文】 原因○○備注貧困聾兒人工耳蝸植入救助項(xiàng)目救助對象篩選條件和篩查標(biāo)準(zhǔn)救助對象的篩選根據(jù)其年齡、聽力學(xué)評(píng)估、醫(yī)學(xué)評(píng)估、智力測試、家長期望值、家庭經(jīng)濟(jì)條件和支持度等內(nèi)容進(jìn)行綜合評(píng)定。篩選一般條件——城鄉(xiāng)低保家庭及低保邊緣家庭（家庭人均收入低于當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)200%以內(nèi)），聽力損失重度以上有康復(fù)需求的14歲以下(包括14周歲)聽障兒童。城鄉(xiāng)低保家庭的重度聽障兒童優(yōu)先實(shí)施救助?！犃p失為重度聾以上、耳蝸發(fā)育正常、無腦性麻痹、無蝸后病變、精神、智力及行為發(fā)育正常?！t(yī)學(xué)檢查無手術(shù)禁忌癥?！议L對人工耳蝸有正確的認(rèn)識(shí)和適當(dāng)?shù)钠谕??！彝ビ腥肆ε浜喜⒈ＷC救助對象在定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)至少接受一年的康復(fù)訓(xùn)練或康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。——家庭有能力承擔(dān)術(shù)前評(píng)估及術(shù)后各項(xiàng)檢查、術(shù)后調(diào)機(jī)、長期的康復(fù)訓(xùn)練以及耳蝸設(shè)備長期維護(hù)等費(fèi)用。篩查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)：——聽力學(xué)評(píng)估：耳聲發(fā)射（DPOAE或TEOAE）：雙側(cè)均未引出反應(yīng)；聽性腦干反應(yīng)閾值（短聲）：雙側(cè)均≥95dB（nHL）小兒行為測聽（視覺強(qiáng)化、游戲測聽、純音測聽）：（1）裸耳聽力損失： 雙耳2kHz、4kHz均 ≥85dB（HL） （2）助聽聽閾：雙耳2k、4kHz均 ≥60dB（HL）注：申請者的裸耳聽力損失和助聽聽閾評(píng)估兩項(xiàng)必做；申請者配戴助聽器至少≥3個(gè)月；復(fù)篩時(shí)必須配戴助聽器，否則定點(diǎn)醫(yī)院不予復(fù)篩?！犛X言語能力評(píng)估：聽覺能力測試：(1)林氏六音察知(2)聽覺整合問卷父母問卷（ITMAIS）(3)韻母識(shí)別(4)聲母識(shí)別(5)雙音節(jié)詞識(shí)別。注：申請者必做（1）；年齡小無法配合完成（3）、（4）、（5）項(xiàng)測試，必做（2）項(xiàng)。3歲及3歲以上申請者聽覺能力評(píng)估平均最大言語識(shí)別率≥20%方可推薦。言語能力測試：(1)語法能力（模仿句長） (2)理解能力（看圖說話） (3)交往能力（主題對話）注：3歲以上申請者其語言能力評(píng)估平均語言年齡達(dá)1歲以上（含1歲）水平方可推薦。——影像學(xué)評(píng)估：顳骨高分辨薄層CT報(bào)告，必需描述內(nèi)耳發(fā)育情況。填報(bào)申請表時(shí)只提供CT報(bào)告單，復(fù)篩時(shí)必須攜帶CT影像片。——精神、智力、行為評(píng)估：希內(nèi)學(xué)習(xí)能力測試評(píng)分（適合3歲以上）＞84格雷費(fèi)斯精神發(fā)育測試評(píng)分（適合3歲以下或不能配合完成希內(nèi)測試的申請者）＞86自閉癥、孤獨(dú)癥測試：（1）克氏孤獨(dú)癥行為量表評(píng)分＜10；（2）Conner多動(dòng)癥評(píng)價(jià)量表評(píng)分＜10；（3）Rutter兒童行為問卷評(píng)分＜9。第2項(xiàng)根據(jù)申請者年齡以及配合程度選做其一；第3項(xiàng)必做。31 / 31貧困聾兒人工耳蝸植入救助項(xiàng)目匯總表市殘聯(lián)（蓋章） 殘聯(lián)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 編 號(hào)姓 名性別出生日期術(shù)后擬選康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱家長姓名（監(jiān)護(hù)人）聯(lián) 系 電 話家庭年人均收入（元/人年）填報(bào)人 填報(bào)日期 填表說明：如實(shí)填寫表內(nèi)各項(xiàng)內(nèi)容，不得誤填、漏填?！凹彝ツ耆司杖搿币豁?xiàng)，根據(jù)申請者家庭申請前12個(gè)月家庭收入總和及家庭人口確定。計(jì)算公式為：家庭年人均收入=家庭上年收入/家庭人口。 封面：人工耳蝸植入救助項(xiàng)目救助卡江蘇省殘疾人聯(lián)合會(huì)制封二：救助卡使用范圍救助對象要求——救助對象為江蘇省常住戶口，城鄉(xiāng)低保家庭及低保邊緣家庭（家庭人均收入在當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)200%以內(nèi)），聽力損失重度以上有康復(fù)需求的14歲以下(包括14周歲)聽障兒童耳蝸植入。 ——聽力損失為重度聾以上，醫(yī)學(xué)檢查無手術(shù)禁忌癥，聽覺器官發(fā)育正常，無腦性麻痹，無蝸后病變，精神、智力及行為發(fā)育正常?！议L對人工耳蝸有正確的認(rèn)識(shí)和適當(dāng)?shù)钠谕担患彝ビ心芰ε浜喜⒈ＷC救助對象在定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)至少接受一年的康復(fù)訓(xùn)練。救助標(biāo)準(zhǔn)——每名救助對象由省財(cái)政提供基本型人工耳蝸產(chǎn)品，按每人12000元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助手術(shù)費(fèi)。 第一頁_______省_______市______縣 編號(hào):聾兒姓名性 別民 族出生日期身份證號(hào)碼平均聽力損失左耳 ： 分貝 右耳 ： 分貝 家庭通訊地址郵編定點(diǎn)篩查機(jī)構(gòu)名稱電話定點(diǎn)醫(yī)院名稱電話定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱電話康復(fù)訓(xùn)練起止時(shí)間年 月 日—— 年 月 日康復(fù)訓(xùn)練形式A全 日 制：機(jī)構(gòu)訓(xùn)練□ B非全日制：親子同訓(xùn)□ 預(yù)約單訓(xùn)□ 家庭指導(dǎo)□ 其他________(定點(diǎn)機(jī)構(gòu)注明)項(xiàng)目地區(qū)殘聯(lián)意見 （單位蓋章） 核發(fā)人： 年 月 日第二頁—第四頁江蘇省“暢聽行動(dòng)”貧困聾兒人工耳蝸植入救助項(xiàng)目20___年救助記錄接受救助內(nèi)容數(shù)量（臺(tái)）金額（元）監(jiān)護(hù)人簽字簽收日期機(jī)構(gòu)簽字備 注人工耳蝸型號(hào)手 術(shù) 費(fèi)其 它封三：注意事項(xiàng)本卡僅限救助對象本人使用，不得轉(zhuǎn)借。本卡僅限定點(diǎn)聾兒康復(fù)機(jī)構(gòu)使用，不得跨機(jī)構(gòu)使用。本卡由定點(diǎn)聾兒康復(fù)機(jī)構(gòu)填寫、存檔，作為項(xiàng)目核查的重要依據(jù)。
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