【正文】 表格病歷模板和文本病歷模板，涵蓋各專(zhuān)科，滿(mǎn)足臨床的需要。遵循標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)元素定義，系統(tǒng)應(yīng)按國(guó)家、地方等各級(jí)衛(wèi)生管理部門(mén)制定的中西醫(yī)臨床診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)系統(tǒng)中使用到的數(shù)據(jù)元素進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定義。醫(yī)生工作站中內(nèi)置了完善的痕跡管理，使得病歷的修改均有據(jù)可查。電子病歷的修改痕跡在默認(rèn)情況下不在前臺(tái)直接顯示，這樣痕跡系統(tǒng)可以記錄病歷的歷次修改記錄，可以回滾到任意時(shí)間點(diǎn)時(shí)的病歷狀態(tài)。同時(shí)亦可以設(shè)置為前臺(tái)顯示的模式，在此模式下病歷文本通常會(huì)很亂，為此電子病歷系統(tǒng)提供了病歷整潔顯示和整潔打印功能，該功能可以把全部的修改痕跡隱藏起來(lái)。電子病歷系統(tǒng)支持對(duì)病歷文本中的關(guān)鍵詞監(jiān)控，比如系統(tǒng)監(jiān)測(cè)到特殊藥品名稱(chēng)、傳染病診斷、新生兒異常等關(guān)鍵詞時(shí)，自動(dòng)彈出相關(guān)項(xiàng)目報(bào)病卡或自動(dòng)彈出提示窗口等方式，提醒醫(yī)生應(yīng)采取的操作。報(bào)病卡功能，該模塊嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》規(guī)定的格式和內(nèi)容開(kāi)發(fā)。為防止醫(yī)生對(duì)不常見(jiàn)疾病的漏報(bào)。在醫(yī)生工作站設(shè)置相關(guān)規(guī)則，在醫(yī)生書(shū)寫(xiě)電子病歷時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)匹配相關(guān)數(shù)據(jù)，調(diào)用有關(guān)報(bào)卡：病歷系統(tǒng)在多家醫(yī)院的實(shí)施過(guò)程中，積累了大量的醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，可以幫助醫(yī)生提高病歷書(shū)寫(xiě)速度，格式標(biāo)準(zhǔn)化以及質(zhì)量的控制程度等等，同時(shí)，系統(tǒng)中提供了字典初始化與模板編輯器等工具，可以用于對(duì)現(xiàn)有模板庫(kù)的修改與完善等工作。 系統(tǒng)中所包含的知識(shí)庫(kù)有如下方面： 病歷樣式庫(kù)：系統(tǒng)中內(nèi)置了大量按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》以及衛(wèi)生部有關(guān)法規(guī)設(shè)計(jì)的各專(zhuān)科病歷的樣式庫(kù)。 病歷模板庫(kù)：在多家醫(yī)院基礎(chǔ)上積累的大量常見(jiàn)臨床科室與專(zhuān)科的病歷模板庫(kù)。疾病編碼庫(kù)：本系統(tǒng)編碼數(shù)據(jù)庫(kù)包含總編碼表和常見(jiàn)疾病編碼表，以及ICD9CM3 手術(shù)名稱(chēng)編碼等,ICD10編碼搜尋查找功能直接與總編碼表相關(guān)聯(lián),導(dǎo)出的編碼及相應(yīng)文字存儲(chǔ)于常見(jiàn)疾病編碼表中。ICD10編碼自動(dòng)匹配功能與常見(jiàn)疾病編碼表相關(guān)聯(lián)。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)庫(kù)：本系統(tǒng)編碼數(shù)據(jù)庫(kù)包含SNOMED庫(kù),用作醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、同義詞標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生在制作模板，書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)候可以輸入自然語(yǔ)言的疾病名稱(chēng)，系統(tǒng)在做統(tǒng)計(jì)查詢(xún)時(shí)會(huì)自動(dòng)的將近似查詢(xún)條件轉(zhuǎn)換成唯一SNOMED編碼，依據(jù)編碼在去數(shù)據(jù)庫(kù)中查詢(xún)，部分的實(shí)現(xiàn)了語(yǔ)義分析，達(dá)到支持模糊查詢(xún)的能力。 預(yù)警值庫(kù)：病歷系統(tǒng)中參照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》以及各醫(yī)院的具體病歷要求，設(shè)定了一系列病歷質(zhì)量控制點(diǎn)與病歷邏輯校驗(yàn)規(guī)則，可以在有關(guān)病歷內(nèi)容明顯不復(fù)合規(guī)范時(shí)，給出警告，幫助醫(yī)生完善病歷質(zhì)量。電子病歷系統(tǒng)采用多維權(quán)限管理：支持角色組、角色及用戶(hù)的授權(quán)模式，可以根據(jù)角色、地點(diǎn)以及時(shí)間三種條件的改變實(shí)現(xiàn)權(quán)限控制；其權(quán)限控制不但包括應(yīng)用功能權(quán)限控制，而且包括功能范圍權(quán)限控制。 用戶(hù)輸入身份信息登錄后，系統(tǒng)自動(dòng)運(yùn)行電子病歷系統(tǒng)平臺(tái)并鎖定，設(shè)定相關(guān)操作權(quán)限，能有效的管理用戶(hù)的日常工作，呈現(xiàn)用戶(hù)的個(gè)性化信息，接管操作系統(tǒng)的消息機(jī)制，防止人為破壞和病毒入侵。我國(guó)自2005年4月1日起開(kāi)始正式實(shí)施《電子簽名法》。我們的電子病歷支持電子簽名技術(shù)，用戶(hù)保存信息時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)讀取第三方認(rèn)證的簽名卡信息進(jìn)行電子簽名。系統(tǒng)可以采用128位加密存儲(chǔ)技術(shù)，根據(jù)電子簽名卡的信息進(jìn)行數(shù)據(jù)加密，保障數(shù)據(jù)在后臺(tái)無(wú)法被修改。公司提供了功能完善的打印模塊，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療工作中多種打印的需求，包括各種自定義打印格式的設(shè)置，套打與續(xù)打，整潔打印等。 （1）定制打印格式：電子病歷系統(tǒng)中可以設(shè)置多種打印參數(shù)，包括頁(yè)面大小，上下邊距，病程間距離等，并且，在不同的模塊中提供了不同優(yōu)先級(jí)的設(shè)置，可以實(shí)現(xiàn)各種特殊情況與個(gè)性化的打印參數(shù)。（2）病程續(xù)打：電子病歷系統(tǒng)中提供了靈活的續(xù)打功能。所謂續(xù)打就是同一個(gè)報(bào)表，在已經(jīng)打印完畢后，由于數(shù)據(jù)的增加，將已經(jīng)打印的紙張（舊紙）再放入打印機(jī)，然后從上一次打印的位置開(kāi)始接著打印新增的數(shù)據(jù)。比如醫(yī)院信息系統(tǒng)中的病程記錄打印。病程記錄是比較重要的病歷文書(shū)，需要醫(yī)生定時(shí)書(shū)寫(xiě)，并簽名表示確認(rèn)，而目前電子簽名還不現(xiàn)實(shí)，因此計(jì)算機(jī)里面的文檔需要打印出來(lái)再手工簽名。很顯然單個(gè)的病程記錄不大可能正好占據(jù)一頁(yè)，若硬要一次打印從新的一頁(yè)開(kāi)始則浪費(fèi)紙張而且格式不符合要求。如下圖，將光標(biāo)定位在需要續(xù)打的起始位置，按續(xù)打按鈕，則光標(biāo)以前的文字自動(dòng)隱藏，并打印光標(biāo)后的文字內(nèi)容。（3）打印唯一性控制：電子病歷系統(tǒng)中提供了病歷單頁(yè)打印的唯一性控制，在病歷中每一頁(yè)上加以編碼標(biāo)識(shí)，該編碼來(lái)自流水號(hào)與患者其他信息綜合計(jì)算的結(jié)果，通過(guò)該唯一性標(biāo)識(shí)，可以防止病歷的偽造。（4）醫(yī)囑打?。弘娮硬v系統(tǒng)中通過(guò)與醫(yī)囑系統(tǒng)的接口，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑的開(kāi)立，取消，分組等操作。同時(shí)，針對(duì)醫(yī)囑的打印，可以由程序內(nèi)部直接將醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)整后，完成套打與續(xù)打，并且還可以選擇性的打印某些部分內(nèi)容。（5）整潔打?。涸陔娮影娌v當(dāng)中，可以看到諸多如痕跡，關(guān)鍵字提示等輔助語(yǔ)句，當(dāng)打印時(shí)，此類(lèi)內(nèi)容均不應(yīng)出現(xiàn)，電子病歷系統(tǒng)提供了隱藏功能，可以將此類(lèi)內(nèi)容在打印時(shí)直接隱藏，避免病歷頁(yè)面的多余內(nèi)容出現(xiàn)。（6）打印記錄：電子病歷系統(tǒng)在病歷打印時(shí)，可以在后臺(tái)記錄打印日志，防止打印記錄隨意外流，并且可以進(jìn)行審核，保證紙版病歷與電子病歷高度的一致性。（7）病歷集中打?。弘娮硬v系統(tǒng)提供了整體打印功能，可以將所有病歷內(nèi)容集中進(jìn)行一次打印，包括病歷首頁(yè)，醫(yī)囑，入院志，病程，護(hù)理記錄，檢驗(yàn)結(jié)果，檢查報(bào)告等多項(xiàng)內(nèi)容，并且可以自動(dòng)編排頁(yè)碼，極大的方便了醫(yī)生對(duì)病歷的整理，節(jié)省了患者出院時(shí)有關(guān)病歷打印與整理的時(shí)間。（8）病歷導(dǎo)出功能：電子病歷系統(tǒng)為方便病歷數(shù)據(jù)的共享，提供了完善的病歷導(dǎo)出功能?？梢詫⒉v的各個(gè)部分（包含但與不限于首頁(yè)，醫(yī)囑，入院志，病程，護(hù)理記錄，檢驗(yàn)結(jié)果，檢查報(bào)告等）均導(dǎo)出為xml以及doc等共享格式文檔，并且可轉(zhuǎn)化為PDF文檔，具體格式可由醫(yī)院根據(jù)具體情況設(shè)置。當(dāng)然，為防止數(shù)據(jù)外流，導(dǎo)出文件的功能有嚴(yán)格的權(quán)限控制，可以有效的避免隨意導(dǎo)出數(shù)據(jù)，并且，在后臺(tái)會(huì)進(jìn)行導(dǎo)出操作的日志記錄。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)采集、加工、傳輸和存儲(chǔ)病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程的實(shí)時(shí)信息，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)的病歷質(zhì)量控制功能，能夠完成流程實(shí)時(shí)監(jiān)控、在線預(yù)警、智能判別和信息反饋等多種實(shí)時(shí)控制辦法。系統(tǒng)通過(guò)病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控、病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)了病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理。本系統(tǒng)不但解決了病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控問(wèn)題，還能夠根據(jù)用戶(hù)的設(shè)置完成病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控，并通過(guò)用戶(hù)設(shè)置的評(píng)分規(guī)則實(shí)現(xiàn)自動(dòng)評(píng)分、劃分病歷等級(jí)。系統(tǒng)中提供了單獨(dú)的質(zhì)控工作站，可以隨時(shí)調(diào)閱在院和出院患者的病歷，醫(yī)囑，檢查與檢驗(yàn)結(jié)果，以及護(hù)理三測(cè)表等進(jìn)行檢查。同時(shí)可根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》對(duì)病歷進(jìn)行檢查后，將病歷存在的缺陷內(nèi)容向醫(yī)生站發(fā)送，提醒醫(yī)生及時(shí)完成有關(guān)內(nèi)容，并且可以對(duì)此類(lèi)信息進(jìn)行記錄，事后對(duì)此類(lèi)記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。以下詳細(xì)介紹各功能：）、醫(yī)生權(quán)限控制根據(jù)醫(yī)生的角色，設(shè)置細(xì)致的權(quán)限管理，無(wú)對(duì)應(yīng)權(quán)限，醫(yī)生就無(wú)法處理相應(yīng)的功能，從系統(tǒng)的源頭上控制病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范管理。）、質(zhì)控時(shí)限設(shè)置針對(duì)病歷質(zhì)控工作中不同的時(shí)限要求，在質(zhì)控工作站中可以設(shè)置多種提醒出現(xiàn)的時(shí)限，包括針對(duì)入院志，病程，手術(shù)與搶救類(lèi)記錄等方面的提示等。如入院志需要患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程需要在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄在患者搶救后6小時(shí)內(nèi)完成等，病歷管理規(guī)范中的數(shù)值將作為默認(rèn)值出現(xiàn)，并且，醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際情況對(duì)某些數(shù)值進(jìn)行修改，當(dāng)然，修改操作也在權(quán)限體系控制下。）、病歷時(shí)限提醒系統(tǒng)會(huì)參照病歷管理規(guī)范中各種病歷文書(shū)應(yīng)當(dāng)完成的時(shí)間，若醫(yī)生沒(méi)有按時(shí)完成，則系統(tǒng)會(huì)在醫(yī)生的操作界面給出提示，同時(shí)，在后臺(tái)記錄有關(guān)提示信息，確保醫(yī)生及時(shí)完成必要的內(nèi)容。）、流程控制電子病歷系統(tǒng)中內(nèi)置了病歷書(shū)寫(xiě)的流程控制，當(dāng)某些必備的內(nèi)容沒(méi)有完成時(shí)，則自動(dòng)控制不允許繼續(xù)后續(xù)的工作，從而在流程上徹底杜絕某些內(nèi)容遺忘的可能。該流程配置可由院方有關(guān)部門(mén)的管理人員完成。）、書(shū)寫(xiě)過(guò)程質(zhì)控病歷系統(tǒng)中可以跟蹤病歷系統(tǒng)中結(jié)構(gòu)化元素的完成狀態(tài)，當(dāng)病歷內(nèi)容不完整時(shí)，可以給出提示，提醒醫(yī)師及時(shí)將病歷內(nèi)容補(bǔ)充完整。電子病歷在模板制作時(shí)，可以指定某些重點(diǎn)段落以及重點(diǎn)項(xiàng)目，當(dāng)該類(lèi)項(xiàng)目存在遺漏時(shí)，系統(tǒng)將自動(dòng)給出提示，提醒醫(yī)生及時(shí)完成，這樣可以保證某些病歷重點(diǎn)段落的完整。病歷錄入過(guò)程中不符合醫(yī)學(xué)規(guī)范的內(nèi)容，系統(tǒng)自動(dòng)提示。）、病歷檢查與整改通知單醫(yī)務(wù)科可以檢查醫(yī)生書(shū)寫(xiě)完成的病歷，檢查缺陷內(nèi)容也采用結(jié)構(gòu)化方式選擇。缺陷內(nèi)容生成整改通知單，發(fā)往相應(yīng)的醫(yī)生，要求醫(yī)生進(jìn)行整改。醫(yī)生整改完畢后，醫(yī)務(wù)科再進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)醫(yī)生整改后是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，驗(yàn)證通過(guò)。）、病歷評(píng)分系統(tǒng)會(huì)根據(jù)質(zhì)控規(guī)則，自動(dòng)對(duì)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷自動(dòng)進(jìn)行評(píng)分，生成病歷質(zhì)量等級(jí)。醫(yī)務(wù)科可以根據(jù)醫(yī)生對(duì)其扣分內(nèi)容的原因申述，人工進(jìn)行修正。）、環(huán)節(jié)終末質(zhì)控在臨床科室的終末環(huán)節(jié)，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)中提供的質(zhì)控工作站，可以對(duì)病歷進(jìn)行終末環(huán)節(jié)的質(zhì)控工作，檢查有關(guān)項(xiàng)目的缺失，進(jìn)行必要的補(bǔ)充與完善等。）、醫(yī)生三級(jí)監(jiān)控電子病歷系統(tǒng)中提供了多維的權(quán)限管理體系?？梢詫?shí)現(xiàn)三級(jí)查房，不同的醫(yī)師權(quán)限范圍不同。系統(tǒng)中允許上級(jí)醫(yī)師查看下級(jí)醫(yī)師所寫(xiě)的病歷內(nèi)容，并且可以對(duì)病歷的內(nèi)容進(jìn)行修改，在修改完成后，上級(jí)醫(yī)師需要在病歷編輯器中修改的部分進(jìn)行簽名，然后下級(jí)醫(yī)師登錄時(shí)可以直接看到上級(jí)醫(yī)師所修改的內(nèi)容，但由于上下級(jí)的權(quán)限控制，下級(jí)醫(yī)師不可再次修改。三級(jí)醫(yī)生審核功能屬于病歷質(zhì)控部分，上級(jí)醫(yī)生登錄后，可以抽查、審核下級(jí)醫(yī)生的電子病歷，可以添加批注、修改，最后簽名確認(rèn)。35