【正文】 是□是否厭食蔬菜 否 是□丈夫有吸煙習慣，是否戒煙 不吸煙 是 減少 不變 增加 □婦女本人有吸煙習慣，是否戒煙 不吸煙 是 減少 不變 增加 □婦女本人有飲酒習慣，是否戒酒 不飲酒 是 減少 不變 增加 □停經后是否接觸下列有害因素 否 是（可多選，打√）□貓、狗 □農藥 □放射線 □被動吸煙 □其他 □停經后是否有下列癥狀或疾病 否 是（可多選，打√）□陰道流血 □發(fā)熱℃以上 □腹瀉 □腹痛 □流行性感冒 □病毒性肝炎 □其他 □停經后是否用過藥物 否 是（請注明藥物名稱） □確診早孕機構 本機構確診 轉錄其他機構確診結果（□縣級以上醫(yī)療保健機構 □縣級以上計劃生育服務機構 □鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 □鄉(xiāng)級計劃生育服務機構 □其他機構 ） 其他情況 □尿妊娠試驗結果 未做 陽性 陰性 可疑 □超檢查結果 未做 已妊娠 未妊娠 不能確定 其他 如為不能確定或其他，請描述 □對免費孕前優(yōu)生健康檢查的評價 非常滿意 滿意 一般 差 非常差日期： 年 月 日 隨訪者簽名： 附件 編號：□□□□□□□□□□□□□妊娠結局記錄表(由縣級保存)姓名 年齡 （周歲） 聯(lián)系電話 家庭住址 ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街) 村(居)隨訪機構 ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū)) □□□ 本次妊娠結局（可多選，只選一項或兩項時從首格填寫，后格空著）： 正?；町a 早產 低出生體重 出生缺陷（請?zhí)顚憽冻錾毕輧旱怯洷怼罚? 自然流產 醫(yī)學性人工流產 治療性引產 異位妊娠 死胎死產 其他 妊娠結局為、、的繼續(xù)填寫以下內容：□胎嬰兒性別 男 女 兩性畸形 不詳 出生體重 克□是否為多胞胎 是 否分娩日期 年 月 日 分娩孕周 周分娩地點 ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū))□分娩機構 醫(yī)療機構 家中 其他 （請注明） □分娩方式 陰道順產 陰道助產 剖宮產 其他 □嬰兒天內存活狀況 非活產 存活 出生后天內死亡 出生后天內死亡 出生天后死亡如為多胞胎，請按此表再次填寫嬰兒情況。 日期： 年 月 日 隨訪者簽名： 附件 編號：□□□□□□□□□□□□□出生缺陷兒登記表(由縣級保存).患兒家庭情況父親 姓名 年齡 (歲) 民族 身份證號 母親 姓名 年齡 (歲) 民族 身份證號 孕次 產次 □常住地 .城鎮(zhèn) .鄉(xiāng)村現(xiàn)住址 郵編 聯(lián)系電話 ．患兒基本情況出生日期 年 月 日 □性別 男 女 兩性畸形 不詳 出生孕周 (周)出生體重 (克) □胎兒數(shù) 單胎 雙胎（同卵、異卵）三胎以上（同卵、異卵）□轉歸 存活 死胎死產 生后天內死亡 生后～天死亡 生后天～天以內死亡診斷依據(jù) □臨床 □超 □尸解 □甲胎蛋白 染色體 □其它□畸形確診時間 產前 產后七天內 產后七天以上．出生缺陷診斷 無腦畸形…………………………………