【正文】 農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項目篩查對象登記表編號 □□□□□□□□□□ 姓名 年齡 民族 電話 住址 郵政編碼 一般情況1. 身份證號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□2. 出生日期 _年 月 日3. 婚姻狀況 □1未婚 □2已婚 □3分居 □4離異 □5喪偶，您的結婚年齡是 歲4. 文化程度 □1未受過教育 □2小學 □3初中 □4高中 □5專科 □6本科及以上5. 您的家庭常住人口數(shù) _ ，全家每月總收入 1□500元 2□500999元 3□10001999元 4□20002999元 5□30004999元 6□≧5000元6. 現(xiàn)在您有無職業(yè) □1無 □2有 若回答有，您的職業(yè)或工作是 7. 您對乳腺癌的認識主要來自于哪種途徑？（多選） □1平時讀書看報 □2親戚或朋友患乳腺癌 □3廣播電視專題節(jié)目 □4社區(qū)健康教育 □5本次健康宣教手冊 □6其他8. 直系親屬（①父親/②母親、③兄弟/④姐妹、⑤兒子/⑥女兒、⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌癥 □1否 □2是 若回答是，具體關系及癌癥名稱___________________________9. 您的醫(yī)療費用來源？ □1完全自費 □2醫(yī)療保險 □3農(nóng)村合作醫(yī)療 □4公費醫(yī)療 10. 人體測量身高 cm 體重 kg 調(diào)查日期 年 月 日 調(diào)查員 附表4農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項目 醫(yī)院乳腺臨床檢查表 編號 □□□□□□□□□□姓名 年齡 檢查日期 檢查號 聯(lián)系電話 左：□1正常 □2酒窩征 □3橘皮樣 □4兼有 右：□5正常 □6酒窩征 □7橘皮樣 □8兼有 左：□1正常 □2上抬 □3凹陷 □4糜爛 右：□5正常 □6上抬 □7凹陷 □8糜爛 左：□1無 □2單管 □3多管 □4清水樣 □5黃色 □6乳樣 □7血性 右：□8無 □9單管 □10多管 □11清水樣 □12黃色 □13乳樣 □14血性 左：□1正常 □2條索狀 □3局限性增厚 □4結節(jié)性增厚 □5腫塊 右：□6正常 □7條索狀 □8局限性增厚 □9結節(jié)性增厚 □10腫塊 左：□1無 □2外上 □3外下 □4內(nèi)上 □5內(nèi)下 □6中央 右：□7無 □8外上 □9外下 □10內(nèi)上 □11內(nèi)下 □12中央（如左右均無腫塊，— 不用填寫）： 左：□1. 1cm □2. 12cm □3. 25cm □4. 5cm 右：□5. 1cm □6. 12cm □7. 25cm □8. 5cm： 左：□1圓形 □2橢圓形 □3分葉形 □4不規(guī)則形 右：□5圓形 □6橢圓形 □7分葉形 □8不規(guī)則形： 左：□1軟 □2較硬 □3硬 右：□4軟 □5較硬 □6硬： 左：□1清楚 □2不清楚 右：□3清楚 □4不清楚： 左：□1光滑 □2不光滑 右：□3光滑 □4不光滑： 左：□1活動 □2較差 □3固定于皮膚 □4固定于胸壁 右：□5活動 □6較差 □7固定于皮膚 □8固定于胸壁：□1無 □2有 左：□1未觸及 □2觸及不疑癌 □3觸及可疑癌 右：□4未觸及 □5觸及不疑癌 □6觸及可疑癌： 左：□1未觸及 □2觸及不疑癌 □3觸及可疑癌 右：□4未觸及 □5觸及不疑癌 □6觸及可疑癌 □1是 （□ □） □2否初步診斷印象： □1未見異常 □2良性疾病_________ □3良性腫瘤 _________ □4可疑惡性 □5惡性備注： 報告書寫醫(yī)師： 復核醫(yī)師： 日期：附表5附表6農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項目 醫(yī)院超聲檢查診斷報告書 編號 □□□□□□□□□□姓名 年齡 B超號 檢查部位 檢查日期 年 月 日臨床診斷 X線診斷 乳腺超聲描述： □1未見異常 □2增生： 左：□1未見增生 □2小葉增生 □3囊性增生 □4瘤樣增生 右：□1未見增生 □2小葉增生 □3囊性增生 □4瘤樣增生 □3乳導管擴張 左：□1未見擴張 □2均勻性 □3局限性 □4擴張伴占位 右：□1未見擴張 □2均勻性 □3局限性 □4擴張伴占位乳腺腫塊描述： 位置：左 右 大?。╟m）：左 右 形狀：左：□1橢圓形 □2圓形 □3不規(guī)則 右：□1橢圓形 □2圓形 □3不規(guī)則 長徑方向（與皮膚）： 左：□1平行于皮膚 □2不平行于皮膚 右：□1平行于皮膚 □2不平行于皮膚 邊界表現(xiàn)： 左：□1界面銳利 □2高回聲暈 右：□1界面銳利 □2高回聲暈 回聲類型： 左：□1無回聲 □2強回聲 □3復合回聲 □4弱回聲 □5等回聲 右：□1無回聲 □2強回聲 □3復合回聲 □4弱回聲 □5等回聲 后方回聲特征：左：□1無改變 □2增強 □3衰減 □4混合型 右：□1無改變 □2增強 □3衰減 □4混合型 血流分布： 左：□1無 □2有（□病變內(nèi)，□周邊） □3少血流 □4富血流 右：□1無 □2有（□病變內(nèi)，□周邊） □3少血流 □4富血流 邊緣特征： 左：□1清晰 □2不清晰 □3成角 □4微小分葉 □5毛刺狀 右：□1清晰 □2不清晰 □3成角 □4微小分葉 □5毛刺狀 鈣化：左：□1無 □2有 (□點狀 □簇狀 □弧形 □分支狀 □粗大 □病變外 □病變內(nèi)） 右：□1無 □2有 (□點狀 □簇狀 □弧形 □分支狀 □粗大 □病變外 □病變內(nèi)） 周圍組織 左：□1導管擴張 □2Coop’s韌帶受累 □3水腫 □4結構變形 □5皮膚增厚 □6皮膚攣縮 右：□1導管擴張 □2Coop’s韌帶受累 □3水腫 □4結構變形 □5皮膚增厚 □6皮膚攣縮 特殊情況：左：□1簇狀小囊腫 □2復雜性囊腫 □3皮下或皮膚腫物 □4異物 右：□1簇狀小囊腫 □2復雜性囊腫 □3皮下或皮膚腫物 □4異物 腋窩淋巴結：左：□1正常 □2良性 □3惡性 右：□1正常 □2良性 □3惡性超聲提示：□1未見異常 □2良性病變_________ □3良性腫瘤________ □4可疑惡性 □5惡性備注： 報告書寫醫(yī)師： 復核醫(yī)師： 日期：附表57附表7農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項目 醫(yī)院病理檢查報告單 編 號 □□□□□□□□□□　　　　病理號：姓名： 性別： 女 年齡： 　病案號： 病房： 送檢醫(yī)師： 收檢日期： 腫瘤/病變部位： □1左 □2右 切緣情況： □1未受累：腫瘤距切緣最近距離 mm □2受累： (成分：□1浸潤癌 □2導管內(nèi)癌) 腫瘤/病變大?。? mm 浸潤成分大?。? _ mm 微小鈣化： □1無 □2有 有絲分裂數(shù)目： 個/10HPF是否累及其他組織： □1無 □2有（1皮膚、2脂肪、3胸壁、4胸肌、5其他 ）組織學分型: （2003WHO） （傳統(tǒng)）組織學分級 級 導管內(nèi)癌成分 □1無 □2有化療反應 □1無 □2有 （□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ）導管內(nèi)癌組織學特性：核分級 □Ⅰ □Ⅱ □ Ⅲ ； 壞死：□1無 □2有 亞型：（□1粉刺、□2篩狀、□3乳頭狀、□4微乳頭狀、□5實性、□6平坦型、 □7其他 ）其他病理學發(fā)現(xiàn) 淋巴管侵犯： □1 () □2(+) □3 (++) □4 (+++)血管侵犯： □1 () □(+) □3 (++) □4 (+++)淋巴結情況：前哨： / ； 腋尖： / ；　鎖下　 / 　 后組： / ； 肌間： / ； 外側組： / 其他　　　　　　　　 淋巴結轉移灶最大徑 mm其他象限病變: 特殊檢查： 病理TNM分期：T N M 期別: ______診斷：　　　　　　　　　　　 　　　　　　 檢查醫(yī)師：　　　　 　 年　　　月　　日附表8中國和世界標準人口構成表年齡組（歲）世界標準人口構成*中國1982年人口構成01510152025303540455055606570758085合計 *世界衛(wèi)生組織1985年公布的世界人口年齡構成