【正文】 而提高了療效.（三）化學(xué)治療化療對(duì)甲狀腺癌的效果很不理想。主要用于分化差或未分化癌術(shù)后的輔助治療，及不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和術(shù)后局部復(fù)發(fā)迅速惡化的晚期的姑息性治療。DDP 40mg/m2,靜脈注射；ADM 60mg/m2,靜脈注射；每3周一次。緩解率達(dá)83%。 5FU 500mg/m2，靜脈注射，第8日；MMC 40mg/m2,靜脈注射，第8日；ADM 30mg/m2，靜脈注射，第14日。每5周重復(fù)一次。緩解率為32%。（四）內(nèi)分泌治療絕大多數(shù)甲狀腺分化癌屬于激素依賴(lài)性腫瘤，其發(fā)生發(fā)展與促甲狀腺素（TSH）有關(guān)。當(dāng)失去TSH刺激后，腫瘤可生長(zhǎng)緩慢或停止，一些微小癌灶，癌前期細(xì)胞甚至完全消失。而一些促使TSH分泌增高的因素，均可使病情惡性。這一理論已為大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐所證實(shí)，并為甲狀腺癌的內(nèi)分泌治療提供了理論基礎(chǔ)。內(nèi)分泌治療甲狀腺分化癌有肯定的臨床治療效果，可使復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率下降，并提高病人生存率。臨床上常用甲狀腺（干片）80～120mg/日，終身服用，也可用為甲狀腺癌術(shù)后的長(zhǎng)期替代療法。有人認(rèn)為，內(nèi)分泌治療也可用于兒童甲狀腺癌術(shù)后輔助治療，常用潑尼松10～30mg/日，口服。局部解剖學(xué)PBL教學(xué)教師指南Part 3患者實(shí)施甲狀腺大部切除術(shù)加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中對(duì)切除的甲狀腺腫塊做快速冰凍切片檢查，提示為乳頭狀甲狀腺癌。請(qǐng)思考以下問(wèn)題：一、手術(shù)在頸靜脈切跡上方兩橫指處，順皮紋橫向呈弧形切口，需經(jīng)過(guò)哪些層次結(jié)構(gòu)？由淺入深需經(jīng)過(guò)皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、舌骨下肌群及氣管前筋膜。二、手術(shù)中需要結(jié)扎哪些血管？注意勿傷及哪些結(jié)構(gòu)？手術(shù)中需要結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈，起自頸外動(dòng)脈起始部的面前，伴喉上神經(jīng)外支行向前下方，側(cè)葉上極附近分為前、后兩支。甲狀腺上動(dòng)脈發(fā)出喉上動(dòng)脈，與喉上神經(jīng)內(nèi)支伴行，穿甲狀舌骨膜分布于喉內(nèi)。甲狀腺下動(dòng)脈，是鎖骨下動(dòng)脈甲狀頸干的分支，沿前斜角肌內(nèi)側(cè)緣上升，至第六頸椎平面，在頸動(dòng)脈鞘與椎血管之間彎向內(nèi)側(cè)，近甲狀腺側(cè)葉下極潛入甲狀腺側(cè)葉的后面，發(fā)出上下兩支，分別與甲狀腺上動(dòng)脈吻合。甲狀腺最下動(dòng)脈，出現(xiàn)率約為10％，主要起自頭臂干或主動(dòng)脈弓，沿氣管頸部前方上行，至甲狀腺峽。甲狀腺上靜脈，與同名動(dòng)脈伴行，注入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺中靜脈，起自甲狀腺側(cè)緣中部，經(jīng)過(guò)頸總動(dòng)脈的前方，直接注入頸內(nèi)靜脈，此靜脈有時(shí)缺如。甲狀腺下靜脈，起自甲狀腺的下緣，經(jīng)氣管前面下行，主要匯入頭臂靜脈，兩側(cè)甲狀腺下靜脈在氣管頸部前方常吻合成甲狀腺奇靜脈叢。注意勿傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、頸袢的肌支。三、若術(shù)后出現(xiàn)聲音低調(diào)或飲水嗆咳，是何原因？應(yīng)如何預(yù)防？損傷喉上神經(jīng)所致。喉上神經(jīng)在舌骨大角處分為兩支：內(nèi)支分布于聲門(mén)裂以上的喉粘膜；外支伴甲狀腺上動(dòng)脈行向前下方，在距側(cè)葉上極約1cm處，與動(dòng)脈分開(kāi)，變向內(nèi)側(cè)，發(fā)支支配環(huán)甲肌及咽下縮肌。甲狀腺次全切除術(shù)結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)緊貼腺的上極進(jìn)行，以免傷及喉上神經(jīng)外支而致聲音低鈍，嗆咳等。四、若術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞損傷了什么神經(jīng)？應(yīng)如何避免？損傷喉返神經(jīng)所致。喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支。左喉返神經(jīng)勾繞主動(dòng)脈弓，右喉返神經(jīng)勾繞鎖骨下動(dòng)脈，兩者均上行于氣管與食管之間的溝內(nèi)，至咽下縮肌下緣、環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進(jìn)行喉內(nèi)，稱(chēng)為喉下神經(jīng)，其運(yùn)動(dòng)支支配除環(huán)甲肌以外的所有的喉肌，感覺(jué)支分布于聲門(mén)裂以下的喉粘膜。二者入喉前都經(jīng)過(guò)環(huán)甲關(guān)節(jié)后方，故甲狀軟骨下角可作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志。喉返神經(jīng)多在甲狀腺側(cè)葉下極的后方與甲狀腺下動(dòng)脈有復(fù)雜的交叉關(guān)系。因此，施行甲狀腺次全切除術(shù)時(shí)，應(yīng)遠(yuǎn)離甲狀腺下極結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，以免傷及喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞。五、若術(shù)后出現(xiàn)手足抽搐是何原因引起的？應(yīng)如何預(yù)防？損傷甲狀旁腺引起低鈣血癥所致。手術(shù)中甲狀旁腺的挫傷、血供受阻或誤切是主要原因。甲狀旁腺為兩對(duì)扁圓形小體，直徑表面光滑，呈棕黃或淡紅色。位于甲狀腺側(cè)葉后面 ，真、假被膜之間。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，影響體內(nèi)質(zhì)鈣與磷的代謝。甲狀旁腺功能失調(diào)會(huì)引起血中鈣與磷的比例失常。手術(shù)中如將些腺全部切除，患者出現(xiàn)鈣代謝失常，發(fā)生手足搐搦，嚴(yán)重者造成死亡。主要預(yù)防措施 防止術(shù)后甲狀旁腺功能低下的措施主要包括:（1）切除兩側(cè)甲狀腺腺體時(shí)，應(yīng)保留較寬闊的腺體背面包膜，應(yīng)緊靠甲狀腺包膜清理并完整保留包膜外側(cè)葉上、下端附近的脂肪組織和疏松結(jié)締組織。（2）結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干根部，使其分支與喉部、氣管、咽部、食管的動(dòng)脈分支相互保持著吻合，以保證甲狀旁腺的血液供應(yīng)。術(shù)中應(yīng)完善止血、不盲目鉗夾出血點(diǎn)?？p扎切面出血點(diǎn)和縫合切面邊緣時(shí)避免深入至腺體背面，不要貫穿后外側(cè)包膜。（3）術(shù)中操作應(yīng)輕柔，防止損傷甲狀腺包膜的血供或挫傷甲狀旁腺。（4）嚴(yán)格掌握甲狀癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，正確選擇甲狀腺次全切除或全切除的術(shù)式。（5）加強(qiáng)對(duì)復(fù)發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)患者圍手術(shù)期準(zhǔn)備，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離和止血。（6）因有16%的患者甲狀旁腺異位，因此術(shù)者應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，對(duì)切除的甲狀腺應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)有甲狀旁腺須取出埋植于胸鎖乳突肌內(nèi)。甲狀旁腺功能低下的處理 一旦出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下時(shí)應(yīng)適當(dāng)限制肉類(lèi)、乳品及蛋類(lèi)食物的進(jìn)食，因其含磷較高影響鈣的吸收。急性甲狀旁腺功能低下，血鈣水平偏低，無(wú)需特別處理。抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即靜注10%的葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml，癥狀輕者可口服骨化醇4片，每日一次，癥狀 重或長(zhǎng)期不恢復(fù)者可加服維生素D 3 每日5～10萬(wàn)U或肌注維生素D 3 每日20萬(wàn)U，以促進(jìn)鈣在腸道內(nèi)的吸收。部分患者可加用中藥輔助治療，以促進(jìn)鈣在腸道中的吸收，療效明顯。本組2例永久性甲狀旁腺功能低下者，采用口服二氫速變固醇油劑（AT10）及補(bǔ)鈣治療，癥狀基本控制，治療期間根據(jù)血鈣變化嘗試變更劑量，血鈣達(dá)高值或插入性高血鈣時(shí)必須減量或停藥，直至血鈣正常。六、頸部有哪些淋巴結(jié)？在做頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)應(yīng)注意勿傷何結(jié)構(gòu)？腫塊若在左側(cè)還應(yīng)注意勿傷何結(jié)構(gòu)？頸部淋巴結(jié)數(shù)目較多，除收納頭、頸部淋巴外，還收集胸部及上肢的部分淋巴。按部位可分為頸上、頸前和頸外側(cè)淋巴結(jié)群。頸上部淋巴結(jié)沿頭、頸交界處由后向前作環(huán)狀排列，收集頭面部淋巴，直接或間接注入頸外側(cè)上深淋巴結(jié)；位置表淺，分為5組：下頜下淋巴結(jié)，頦下淋巴結(jié)，枕淋巴結(jié)，乳突淋巴結(jié)，腮腺淋巴結(jié)。頸前淋巴結(jié)位于頸前正中，分為頸前淺淋巴結(jié)和頸前深淋巴結(jié)。其輸出管注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)。頸外側(cè)淋巴結(jié)群以頸筋膜淺層為界分為頸外側(cè)淺淋巴結(jié)（沿頸外靜脈排列）和頸外側(cè)深淋巴結(jié)（沿頸內(nèi)靜脈排列）。頸外側(cè)深淋巴結(jié)又分為頸外側(cè)上深淋巴結(jié)和頸外側(cè)下深淋巴結(jié)。在做頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)應(yīng)注意勿傷副神經(jīng)。腫塊若在左側(cè)還應(yīng)注意勿傷胸導(dǎo)管，以免造成乳靡漏。頸段胸導(dǎo)管前鄰左頸動(dòng)脈鞘,切斷頸內(nèi)靜脈解剖左頸部?jī)?nèi)下角時(shí)極易損傷。乳糜漏多見(jiàn)于左側(cè)。胸導(dǎo)管經(jīng)后縱隔沿鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)緣急轉(zhuǎn)向內(nèi)下方,匯入左鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈聯(lián)合形成的角處。若術(shù)中損傷胸導(dǎo)管可導(dǎo)致乳糜液外溢。選擇性清掃頸內(nèi)靜脈區(qū)淋巴結(jié)時(shí),將頸血管鞘充分游離,沿血管壁清掃淋巴組織,注意保護(hù)迷走神經(jīng)。清掃頸內(nèi)靜脈下方時(shí),要十分注意胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管的走行,靠近靜脈根處淋巴管應(yīng)先結(jié)扎后切斷,不用電燒,避免術(shù)后淋巴乳糜漏。 14