【正文】 骨折。⑦一般來說，Ⅱ、Ⅴ型骨折復(fù)位后穩(wěn)定，不需固定；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型骨折復(fù)位后不穩(wěn)定，需固定。368. 一個(gè)2歲孩子跌傷2小時(shí)急診入院，查頦部皮膚皮下開裂，深約1cm。請(qǐng)問現(xiàn)還需了解哪些方面的情況，作哪些檢查，采用哪些治療措施，術(shù)后醫(yī)囑包括哪些？ 368. ①還須進(jìn)行以下檢查：⑴全身檢查：檢查患者的生命指征、呼吸情況等，以排除窒息、休克及顱腦損傷等急癥，并進(jìn)行詳細(xì)全身檢查，以了解患者是否有其他重要臟器損傷。⑵局部檢查：進(jìn)行以下檢查了解是否有頜面部骨折特別是有無髁狀突骨折，除頦部皮膚裂傷外，其他部位是否有腫脹及瘀斑，行張閉口檢查了解患者是否有張口受限和頜骨異?；顒?dòng)等，捫診了解是否有臺(tái)階感、壓痛，進(jìn)行口內(nèi)檢查了解是否有咬合關(guān)系錯(cuò)亂等。⑶輔助檢查：進(jìn)行X線檢查以確定患者有無頜骨骨折。②治療措施：經(jīng)過上述檢查后，確認(rèn)患者無其他損傷，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行以下治療：⑴頦部裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)：盡快進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，徹底沖洗和清理創(chuàng)口，嚴(yán)密縫合窗口，用無菌敷料包扎。⑵術(shù)后給與抗菌藥物預(yù)防感染。③術(shù)后醫(yī)囑：⑴應(yīng)注意保護(hù)創(chuàng)口處，避 免被水打濕，適當(dāng)減少活動(dòng)。⑵密切觀察患者全身和創(chuàng)口情況，必要時(shí)（如創(chuàng)口發(fā)生劇烈疼痛等）復(fù)診。⑶術(shù)后5～7日拆線。369. 試述鼻骨骨折時(shí)骨折塊移位的影響因素及相關(guān)臨床表現(xiàn)。369. 鼻骨骨折的類型取決于打擊力的性質(zhì)、方向和大小。①打擊力來自側(cè)方：可發(fā)生一側(cè)鼻骨骨折并向鼻腔內(nèi)移位，造成彎鼻畸形；如打擊力量較大，可使雙側(cè)鼻骨連同鼻中隔同時(shí)骨折，使整個(gè)鼻骨向?qū)?cè)移位，造成嚴(yán)重的彎鼻畸形。②打擊力來自正前方：多發(fā)生粉碎性骨折及塌陷移位，出現(xiàn)鞍鼻畸形。③打擊力直接打擊在鼻根部：多發(fā)生橫斷骨折，使鼻骨與額骨分離，骨折片向鼻腔內(nèi)移位。此種情況下，常并發(fā)鼻中隔和篩骨骨折。370. 試述鼻骨骨折的臨床表現(xiàn)。370. ①移位和畸形：骨折塊出現(xiàn)向側(cè)方或向內(nèi)移位，移位方向和程度主要取決于打擊力的性質(zhì)、方向和大小。②鼻腔出血：鼻腔粘膜與骨膜緊密相連，鼻骨骨折常伴有鼻腔粘膜撕裂而發(fā)生出血。③鼻呼吸障礙：因骨折塊的移位、鼻粘膜水腫、鼻中隔血腫及血凝塊存積等原因造成鼻腔阻塞，引起鼻呼吸障礙。④眼瞼部瘀斑：鼻骨骨折引起的組織出血滲至雙側(cè)眼瞼及結(jié)膜下而出現(xiàn)瘀斑。⑤腦脊液鼻瘺：如果鼻骨骨折伴有篩骨創(chuàng)傷或顱前窩骨折，導(dǎo)致腦脊液從鼻腔流出。⑥皮下氣腫：鼻骨骨折后，由于患者擤鼻涕，又可能使空氣從撕裂的鼻腔粘膜進(jìn)入眼瞼或頰部皮下組織內(nèi)，因而出現(xiàn)皮下氣腫。371. 簡(jiǎn)述鼻骨骨折的復(fù)位方法及其適應(yīng)征。371. ①鼻外復(fù)位法：適用于向側(cè)方移位的鼻骨骨折；在局部麻醉下，用雙手壓迫向外突起的骨折片，使其復(fù)位即可。②鼻內(nèi)復(fù)位法：適用于向內(nèi)塌陷移位的鼻骨骨折；在局部麻醉下，用套有橡皮管或裹有油紗布的骨膜分離器，插入鼻腔內(nèi)，使其前端伸到骨折處，將內(nèi)陷的骨折片向前外方推動(dòng)，同時(shí)用另一只手在鼻外側(cè)輔助復(fù)位，復(fù)位后用碘仿紗條填塞于鼻內(nèi)骨折部，起固定和止血的作用；也可用鼻骨復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位。372. 簡(jiǎn)述創(chuàng)傷簡(jiǎn)明定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（AIS）在口腔頜面部損傷的應(yīng)用。372. AIS分6級(jí)。①1級(jí)為輕度創(chuàng)傷，如頜面部淺表撕裂傷，或鼻骨骨折、牙折等；②2級(jí)為中度創(chuàng)傷，如深度大于5cm的面部撕裂傷、下頜支骨折；③3級(jí)為重傷，但不危及生命，如Le Fort Ⅱ型上頜骨骨折和下頜骨體部骨折；④4級(jí)為嚴(yán)重創(chuàng)傷，危及生命，但可能存活，如Le Fort Ⅲ型上頜骨骨折和氣管穿孔；⑤5級(jí)為極嚴(yán)重傷，可能導(dǎo)致死亡，如Le Fort Ⅲ型上頜骨骨折伴顱骨骨折，嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷；⑥6級(jí)為致命傷，24小時(shí)內(nèi)可致死亡，如頸總動(dòng)脈全部斷裂或頸椎骨折伴四肢癱瘓。373. 試述眶底骨折的臨床表現(xiàn)。373. ①眶周瘀血、腫脹：眶底爆裂傷時(shí)常有眶周皮下出血及結(jié)膜下出血；如眶內(nèi)出血多，可使眼球突出。②眶下緣壓痛和臺(tái)階感。③眼球陷沒：由于眶內(nèi)容物移位進(jìn)入上頜竇或眶腔增大導(dǎo)致。④復(fù)視：由于眼外肌垂直方向運(yùn)動(dòng)受限或動(dòng)眼神經(jīng)損傷引起。⑤眶下區(qū)麻木：眶底骨折的骨折片損傷或壓迫眶下神經(jīng)而引起。374. 簡(jiǎn)述眶底骨折引起眼球下陷的原因。374. ①眶底下面為上頜竇，由于眶底特別是后份骨質(zhì)較薄弱，眶底骨折時(shí)，容易造成眶腔與上頜竇穿通，包括眼球在內(nèi)的眶內(nèi)容物向下移位進(jìn)入上頜竇腔中。②由于眶底骨折片移位，導(dǎo)致眶腔容積增大，眶內(nèi)脂肪支持眼球的量不足。375. 試述眶底骨折的治療。375. ①眶底骨折應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間以傷后1周為宜。因過早手術(shù)組織腫脹未消，過晚則骨折已錯(cuò)位愈合或形成瘢痕，均難達(dá)到滿意效果。②手術(shù)的目的是使嵌頓的眼球下直肌和脂肪復(fù)位，恢復(fù)眶腔容積和眼球活動(dòng)，改善眼球陷沒和復(fù)視。③手術(shù)方法：采用下瞼下或眶下切口，顯露眶底骨折處，注意保護(hù)眶下神經(jīng)，將下直肌、眶內(nèi)容物從嵌頓處解脫出來，納回至眶內(nèi)。如伴有眶下緣骨折，應(yīng)進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。如眶底破碎嚴(yán)重或有骨質(zhì)缺損，應(yīng)重建眶底，一般采用髂骨內(nèi)骨板、顱骨外板等植骨方法修復(fù)，也可采用生物材料修復(fù)眶底。376. 試述面中份骨折患者出現(xiàn)復(fù)視的原因和診斷方法。376. 復(fù)視的原因：①發(fā)生眶底爆裂骨折時(shí)，眶腔可與上頜竇穿通，眼球、眼下直肌、下斜肌和眶壁骨膜均向下移位，使眼外肌出現(xiàn)垂直方向受限而產(chǎn)生復(fù)視。②眶底骨折時(shí)如損傷動(dòng)眼神經(jīng)，也可引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙產(chǎn)生復(fù)視。③顴骨構(gòu)成大部分眶外下壁，顴骨骨折時(shí)，由于顴骨骨折片移位，眼球等眶內(nèi)容物向外下方移位，導(dǎo)致撕裂的眼下斜肌嵌入骨折線中，使眼球運(yùn)動(dòng)受限。④致傷外力傷及眶內(nèi)容物軟組織，如外展肌等，導(dǎo)致眶內(nèi)容物水腫或血腫。鑒別診斷方法：⑤臨床檢查，應(yīng)注意有無眼球陷沒，檢查患者眼球運(yùn)動(dòng)功能，判斷眼球運(yùn)動(dòng)受限主要方向和程度。可進(jìn)行下直肌腱牽拉試驗(yàn)以確定下直肌有無下陷。⑥輔助檢查：進(jìn)行X片檢查了解骨折及骨折片移位情況；CT對(duì)明確診斷有重要意義，不但可明確骨折情況；而且如果為眶底粉碎性骨折導(dǎo)致眶內(nèi)容物下陷進(jìn)入上頜竇而引起復(fù)視時(shí)，冠狀CT檢查?？砂l(fā)現(xiàn)上頜竇內(nèi)有下陷的眶內(nèi)容物而確診。377. 一名交通事故導(dǎo)致的口腔頜面部創(chuàng)傷患者，傷后立即急診入院，應(yīng)作哪些檢查及處理？ 377. ①問診：應(yīng)了解患者受創(chuàng)后的情況，特別是有無昏迷史、出血情況、 是否經(jīng)過初步處理等。②全身檢查：全面檢查患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征，首先應(yīng)確定患者是否存在窒息、嚴(yán)重出血、休克、顱腦損傷和重要臟器損傷，如發(fā)現(xiàn)有上述急癥，應(yīng)及時(shí)根據(jù)具體情況給與相應(yīng)處理措施，待這些急癥解除后才能繼續(xù)處理口腔頜面部損傷。③局部檢查：采用望、觸、捫診等方法檢查患者是否存在軟組織損傷、是否存在頜面部骨折，必要時(shí)進(jìn)行輔助檢查，如X線檢查、CT檢查等。④診斷：根據(jù)患者病史和檢查結(jié)果確定診斷。⑤治療：根據(jù)診斷制定治療方案，并實(shí)施治療方案。如僅為軟組織損傷則進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)，如發(fā)生骨折則根據(jù)骨折的具體情況進(jìn)行骨折的相應(yīng)治療；根據(jù)創(chuàng)傷情況進(jìn)行全身治療，如抗菌藥物應(yīng)用、對(duì)癥治療和營(yíng)養(yǎng)支持治療。應(yīng)注意，治療方案應(yīng)按照治療的進(jìn)展予以必要的調(diào)整，不可機(jī)械按照預(yù)定方案執(zhí)行。378. 骨折的愈合可分為哪幾個(gè)時(shí)期？ 378. ①血腫形成期：骨折發(fā)生到傷后24小時(shí)，多數(shù)血腫在骨折后4～5小時(shí)形成；在該時(shí)期，由于骨折部骨髓、骨膜及周圍軟組織中的血管斷裂出血，在骨折處形成血腫。②血腫機(jī)化期：在骨折后24～48小時(shí)，骨折周圍軟組織的急性炎性反應(yīng)不斷加重；同時(shí)，骨折斷端的骨外膜出現(xiàn)增生肥厚，成骨細(xì)胞開始增殖，與毛細(xì)血管一起向血腫內(nèi)生長(zhǎng)，使血中逐漸機(jī)化。③骨痂形成期：骨折后1～3周，機(jī)化的血塊被纖維血管組織所替代，逐漸鈣化，形成骨樣組織和新骨，即骨痂。④骨痂改建期：骨折后2周，骨樣組織不斷鈣化，逐步成為骨組織，與骨折斷端的骨組織連接、融合在一起。新形成的骨小梁排列不規(guī)則，在生理應(yīng)力的刺激下，逐漸調(diào)整、改建，逐漸改建、恢復(fù)為原有骨組織的結(jié)構(gòu)。379. 何謂骨折的臨床愈合？其X線表現(xiàn)是什么？下頜骨骨折達(dá)到臨床愈合一般需時(shí)多久？ 379. ①骨折后一定時(shí)間，骨內(nèi)、外骨痂和橋梁骨痂完全骨化、愈合后，其強(qiáng)度已能承受因肌肉收縮或外力引起的應(yīng)變力量時(shí)，就稱為骨折已達(dá)到臨床愈合。②當(dāng)骨折已經(jīng)臨床愈合時(shí)，由于骨痂的密度較密質(zhì)骨低，且骨折斷端壞死骨已被吸收，在X線上仍可見到清晰的骨折線。③下頜骨骨折達(dá)到臨床愈合一般需要6～8周，最少也要4周左右。380. 骨折愈合的影響因素有哪些？ 380. ①骨膜的損傷情況：在骨折愈合過程中，骨膜中的成骨細(xì)胞增殖起著重要的作用，如果骨膜損傷較重，則骨折愈合將明顯減慢。②患者的年齡：年輕人新陳代謝快，組織愈合速度快。因此，年輕者骨折比年長(zhǎng)者骨折愈合快。③創(chuàng)傷嚴(yán)重程度：創(chuàng)傷越重，局部骨質(zhì)和軟組織破壞就越重，骨折愈合就越慢。例如：粉碎 性骨折的愈合速度一般慢于單純線性骨折。④骨折是否合并感染：若骨折合并感染，將使骨折處骨質(zhì)及軟組織遭受進(jìn)一步破壞，且嚴(yán)重妨礙局部組織再生，從而明顯降低骨折的愈合速度，嚴(yán)重者甚至造成骨折延期愈合或不愈合。⑤骨折的部位：骨折的愈合速度與所在部位有密切關(guān)系。上頜骨由于血供較下頜骨好，骨折愈合速度也比下頜骨塊。⑥骨折處理措施：骨折后如能及時(shí)復(fù)位、固定，并施加正確的治療，將保證骨折的如期愈合；反之，將大幅度減慢骨折的愈合速度。381. 口腔頜面部火器傷是什么？其臨床特點(diǎn)有哪些？ 381. ①口腔頜面部火器傷，指由火藥作動(dòng)力發(fā)射或引爆的投射物（如彈丸、彈片等）所致的口腔頜面部損傷。其臨床特點(diǎn)有：②傷情較重：造成火器傷的彈頭或彈片均有較大的沖擊力量。往往引起嚴(yán)重的、多發(fā)性軟組織和骨組織的破壞和缺損。③貫通傷較多：引起火器傷的投射物多數(shù)情況下將穿過口腔頜面部，形成貫通傷。多數(shù)情況下，貫通傷的入口較小，出口較大；如果在近處發(fā)射，則入口較大，出口較小。④常有組織異物存留：多為投射物因頜面部骨的阻擋，速度減慢或改變方向，滯留于口腔頜面部。⑤創(chuàng)口內(nèi)都有細(xì)菌污染：在地面上爆炸的投射物常將泥土內(nèi)的細(xì)菌帶入創(chuàng)口；當(dāng)傷道穿通鼻腔、口腔或上頜竇時(shí)，竇腔內(nèi)的細(xì)菌常污染創(chuàng)口；瞬時(shí)空腔產(chǎn)生的負(fù)壓也可將出、入口處的污物及細(xì)菌吸入傷道。382. 試述口腔頜面部火器傷的致傷機(jī)理。382. ①原發(fā)傷道：投射物（如彈丸、彈片等）擊中組織內(nèi)，沿其運(yùn)動(dòng)軸線前進(jìn)，在與組織的接觸過程中，其前沖力使投射物直接穿透、離斷或撕裂組織，形成原發(fā)傷道。②瞬時(shí)空腔效應(yīng)：高度投射物穿入體內(nèi)時(shí)，強(qiáng)大的側(cè)沖力迫使原發(fā)傷道的周圍組織迅速向四周壓縮與移位，形成瞬時(shí)空腔。由于組織的彈性回縮，該空腔將迅速消失，并反復(fù)6～7次，從而使傷道周圍組織遭受反復(fù)擠壓、牽拉和振蕩，造成損傷。同時(shí)空腔內(nèi)的負(fù)壓將使出入口的異物與細(xì)菌吸入，造成創(chuàng)口的污染。③繼發(fā)性投射物效應(yīng)：投射物如擊中牙或骨骼，可將之擊成碎片，這些碎片接受了投射物的動(dòng)能，在組織內(nèi)向其他方向移動(dòng)，引起繼發(fā)性創(chuàng)傷。383. 試述火器傷頜骨骨折的處理特點(diǎn)。383. ①碎骨片的處理：口腔頜面部火器傷常發(fā)生粉碎性骨折而產(chǎn)生碎骨片。，可將碎骨片去除；，且在傷后24小時(shí)內(nèi)，可在清創(chuàng)時(shí)將碎骨片取出，沖洗干凈，浸泡于抗生素溶液中，在清創(chuàng)后將碎骨片放回原處，創(chuàng)口內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物，有可能再植成功。② 骨折線上的牙的處理：由于口腔頜面部火器傷傷情嚴(yán)重，骨折線上的牙常引發(fā)感染，因此大多應(yīng)予拔除，但如為線性骨折，且牙松動(dòng)不明顯而無感染，則可保留。③創(chuàng)口的處理：應(yīng)首先關(guān)閉口內(nèi)創(chuàng)口，然后處理口外創(chuàng)口，由于口腔頜面部火器傷均有細(xì)菌污染，因此均應(yīng)放置引流。④復(fù)位與固定：由于火器傷頜骨骨折多為粉碎性骨折，常有骨質(zhì)缺損。因此，多需進(jìn)行手術(shù)切開內(nèi)固定，術(shù)前應(yīng)注意栓接帶鉤牙弓夾板，術(shù)中固定前先進(jìn)行頜間牽引和固定，保證咬合關(guān)系恢復(fù)后才能進(jìn)行固定。384. 試述發(fā)生口腔頜面部火器傷時(shí)，投射物情況與傷情的關(guān)系。384. 發(fā)生口腔頜面部火器傷時(shí)，投射物的速度、動(dòng)能、質(zhì)量、體積、形狀和飛行中的穩(wěn)定性與組織的損傷程度有密切關(guān)系。①速度：低速投射物（366m/s以下）穿入人體時(shí)只有直接損傷作用形成的原發(fā)傷道，高速投射物（762m/s以上）穿入人體時(shí)，不進(jìn)形成原發(fā)傷道，而且還有瞬時(shí)空腔效應(yīng)所造成的傷道周圍組織的損傷。②動(dòng)能：投射物的致傷力來自其動(dòng)能，決定動(dòng)能的主要因素是投射物的質(zhì)量和速度。因此，提高投射物的速度和質(zhì)量，均顯著增加其動(dòng)能，從而大幅度增加其破壞力。③穩(wěn)定性：投射物擊中人體后，如果穩(wěn)定性差，則較早出現(xiàn)翻滾，造成較廣泛而嚴(yán)重的損傷。④其他：投射物的體積和形狀與傷情也有一定關(guān)系，如果體積大或形狀尖銳，則傷情更嚴(yán)重。385. 簡(jiǎn)述發(fā)生口腔頜面部火器傷時(shí)傷情與受創(chuàng)組織解剖特點(diǎn)的關(guān)系。385. ①骨組織密度大、堅(jiān)硬、彈性小，被投射物擊中后容易發(fā)生骨折。②肌組織密度大，含水量多，易于吸收和傳遞動(dòng)能，被投射物擊中時(shí)常造成較廣泛而嚴(yán)重的創(chuàng)傷。③血管的彈性較大，一般不易離斷，受創(chuàng)時(shí)如超過其彈性限度，可發(fā)生斷裂，并使一定范圍內(nèi)的血管壁各層受到不同程度的創(chuàng)傷，管腔內(nèi)常有血栓形成。④皮膚的彈性較大，投射物擊穿皮膚后易發(fā)生回縮。386. 嚴(yán)重頜面部火器傷的患者，可發(fā)生吸入性肺炎，試述其原因和預(yù)防原則及方法。386. 嚴(yán)重頜面部火器傷患者，如伴有昏迷，可能將口腔內(nèi)的分泌物、血塊和細(xì)菌吸入肺中，從而引發(fā)吸入性肺炎。其預(yù)防原則是防止口腔內(nèi)的感染物吸入肺內(nèi)。預(yù)防具體方法有：①運(yùn)送患者時(shí)，應(yīng)采取俯臥或側(cè)臥位；②在病房?jī)?nèi)，應(yīng)建議患者采取半坐位，鼓勵(lì)患者咳痰及呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺部循環(huán)。③盡早進(jìn)行清創(chuàng)及骨折固定。④定時(shí)清洗患者口腔，喂食時(shí)防止嗆咳。⑤及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。387. 試述嚴(yán)重頜面部火器傷繼發(fā)性出血的原因和預(yù)防措施。387. ①原因