【正文】 行政區(qū)劃代碼：□□□□□□被查處單位組織機構(gòu)代碼：□□□□□□□□□被查處單位經(jīng)濟類型代碼：□□一、基本情況法定代表人（負責人）： 身份證件名稱： 證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、單位類別1．用人單位□所屬行業(yè)：煤炭□ 石油和天然氣□ 石化□ 電力□ 核工業(yè)□ 金屬□ 機械□ 電子□ 化工□ 醫(yī)藥□ 建材□ 交通□ 鐵道□ 水利□ 農(nóng)業(yè)□ 輕工□ 森林工業(yè)□ 紡織□ 其他□2．職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)□　3．職業(yè)健康檢查機構(gòu)□　4．職業(yè)病診斷機構(gòu)□5．職業(yè)病診斷鑒定委員會組成人員□　6．其他□三、案件查處情況1．案件來源：（1）在衛(wèi)生監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的□（2）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)機構(gòu)報告的□（3）社會舉報的□（4）上級衛(wèi)生行政機關(guān)交辦的□（5）下級衛(wèi)生行政機關(guān)報請的□（6）有關(guān)部門移送的□2．違法事實：（可多選）（1）違反建設(shè)項目職業(yè)病危害評價制度的有關(guān)規(guī)定：預評價□設(shè)計審查□控制效果評價□竣工驗收□（2）用人單位未采取勞動者職業(yè)健康監(jiān)護方面的管理措施□（3）未將職業(yè)健康檢查結(jié)果如實告知勞動者□（4）用人單位未按照規(guī)定組織職業(yè)健康檢查或安排未經(jīng)職業(yè)健康檢查的勞動者從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)或者禁忌作業(yè)□（5）未按照規(guī)定安排職業(yè)病、疑似職業(yè)病病人進行診治□（6）用人單位或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未按照規(guī)定報告職業(yè)病、疑似職業(yè)病□（7）用人單位違法造成勞動者生命健康的嚴重損害□（8）用人單位拒絕衛(wèi)生行政部門監(jiān)督檢查□（9）未經(jīng)批準或超出批準范圍從事：職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)□職業(yè)健康檢查□職業(yè)病診斷□（10）出具虛假證明文件□（11）職業(yè)病診斷鑒定委員會組成人員收受職業(yè)病診斷爭議當事人的財物或者其他好處□（12）其他違法行為□3．處罰程序：（1）簡易程序□ （2）一般程序□：聽證□4．處罰過程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日決定書送達日期：□□□□年□□月□□日5．行政處罰決定：（可多選） 處罰文號或編號： （1）警告□ （2）罰款□ 罰款金額□□□□□□□□元（3）沒收違法所得□ 沒收金額□□□□□□□□元（4）沒收收受的財物□ （5）其他□6．行政強制及其他措施：（可多選）（1）責令限期改正□ （2）責令停止產(chǎn)生職業(yè)病危害的作業(yè)□（3）提請人民政府按有關(guān)規(guī)定責令停建、關(guān)閉□ （4）其他□7．行政復議：維持□ 撤銷□ 變更□ 限期履行職責□ 確認具體行政行為違法□8．行政訴訟：駁回□ 維持□ 撤銷□ 部分撤銷□ 變更□ 限期履行職責□9．結(jié)案情況：（1）執(zhí)行方式：自覺履行□ 強制執(zhí)行□ （2）執(zhí)行結(jié)果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□ 實際履行罰款金額□□□□□□□□元（3）不作行政處罰□（4）結(jié)案日期：□□□□年□□月□□日四、其他處理情況1．移送司法機關(guān)□ 2．行政處分：警告□□人 記過□□人 記大過□□人 責令改正和通報批評□□人降級□□人 撤職□□人 開除□□人3．通報有關(guān)部門□ 4．其他□報告單位： 報告單位負責人： 報 告 人： 報 告 日 期： 相關(guān)說明1．單位類別：根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、衛(wèi)生部《職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)管理辦法》、《職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法》、《職業(yè)病診斷和鑒定管理辦法》等規(guī)定進行分類。其中，用人單位所屬行業(yè)的分類同《職業(yè)衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡》（衛(wèi)統(tǒng)16表）。2．違法事實：第（1）項的主要查處依據(jù)為《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第六十二條；第（2）項的主要查處依據(jù)為《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第六十三條第（二）項；第（3）項的主要查處依據(jù)為《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第六十四條第（四）項；第（4）項的主要查處依據(jù)為《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第六十四條第（四）項、第六十八條第（七）項；第（5）項的主要查處依據(jù)為《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第六十五條第（六）項；第（6）項的主要查處依據(jù)為《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第六十七條；第（7）項的主要查處依據(jù)為《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第七十條；第（8）項的主要查處依據(jù)為《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第六十五條第（九）項；第（9）項的主要查處依據(jù)為《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第七十二條、第七十三條第（一）項；第（10）項的主要查處依據(jù)為《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第七十三條第（三）項；第（11）項的主要查處依據(jù)為《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第七十四條。放射衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡表 號：衛(wèi)統(tǒng)19表制表機關(guān)：衛(wèi)生部批準機關(guān)：國家統(tǒng)計局批準文號：國統(tǒng)制[2010]5號有效期至：2012年被監(jiān)督單位（個人）： 注冊地址： 地址： 行政區(qū)劃代碼：□□□□□□被監(jiān)督單位組織機構(gòu)代碼：□□□□□□□□□被監(jiān)督單位經(jīng)濟類型代碼：□□一、基本情況法定代表人（負責人）： 身份證件名稱： 證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□職工總數(shù)□□□□□ 放射工作人員數(shù)□□□□二、單位類別1．醫(yī)用輻射單位□ 2．非醫(yī)用輻射單位□（生產(chǎn)□ 使用□ 銷售□）三、放射性同位素和射線裝置的種類、數(shù)量1．醫(yī)用輻射單位（可多選）（1）放射治療Γ射線立體定向治療系統(tǒng)□□臺 X立體定向治療系統(tǒng)□□臺 醫(yī)用加速器□□臺鈷60機□□臺 深部X射線機□□臺 后裝治療機□□臺 其他放射治療設(shè)備□□臺（2）核醫(yī)學PET影像診斷設(shè)備□□臺 SPECT影像診斷設(shè)備□□臺 PETCT影像診斷設(shè)備□□臺γ相機影像診斷設(shè)備□□臺 含源骨密度儀□□臺 敷貼器□□臺 其他核醫(yī)學設(shè)備□□臺所用核素18F□ 99mTc□ 131I□ 其他核素□籽粒插植治療□ 放射性藥物治療□（3）介入放射學DSA（≥800mA）□□臺 DSA（＜800mA）□□臺 其他介入放射診療影像設(shè)備□□臺（4）X射線影像診斷X射線CT影像診斷設(shè)備□□臺 乳腺影像診斷設(shè)備（含屏/片機、乳腺CR、乳腺DR）□□臺普通X射線影像診斷設(shè)備□□臺 CR影像診斷設(shè)備□□臺 DR影像診斷設(shè)備□□臺牙科影像診斷設(shè)備□□臺2．非醫(yī)用輻射單位（可多選）（1）放射性同位素：g輻照裝置□□臺 g探傷機□□臺 其他密封源設(shè)備□□臺（2）非密封源應用□（3）射線裝置：X射線工業(yè)探傷□□臺 非醫(yī)用加速器□□臺 其他□□臺（4）核設(shè)施□四、放射診療許可情況1．放射診療許可證號： 2．新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□日期：□□□□年□□月□□日 有效期截止□□□□年□□月□□日五、放射工作人員培訓與健康監(jiān)護1．持有《放射工作人員證》數(shù)□□□□2．放射工作人員職業(yè)健康檔案：全部建立□ 部分建立□ 未建立□3．上 崗 前：培訓人數(shù)□□ 應體檢人數(shù)□□ 實體檢人數(shù)□□ 檢出職業(yè)禁忌人數(shù)□□4．在崗期間：培訓人數(shù)□□□ 應體檢人數(shù)□□□ 實體檢人數(shù)□□□檢出疑似放射病病人數(shù)□□ 檢出職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù)□□調(diào)離人數(shù)□□□□5．離 崗 時：應體檢人數(shù)□□□ 實體檢人數(shù)□□□ 檢出疑似放射病病人數(shù)□□6．應急體檢：應體檢人數(shù)□□□ 實體檢人數(shù)□□□ 檢出疑似放射病病人數(shù)□□7．現(xiàn)有放射病病人數(shù)□□ 本年度新確診人數(shù)□□ 死亡病人數(shù)□□六、放射工作人員個人劑量監(jiān)測1．放射工作人員個人劑量監(jiān)測檔案：全部建立□ 部分建立□ 未建立□2．個人劑量應監(jiān)測人數(shù)□□□ 實監(jiān)測人數(shù)□□□ 個人劑量≥20mSv人數(shù)□□□報告單位： 報告單位負責人： 報 告 人： 報 告 日 期： 相關(guān)說明1．放射工作人員數(shù)：填報被監(jiān)督單位實際從事放射工作的人員數(shù)。放射工作人員數(shù)≤職工總數(shù)。2．單位類別：醫(yī)用輻射單位指開展放射診療工作的醫(yī)療機構(gòu)；非醫(yī)用輻射單位指生產(chǎn)、銷售（包括維修）、使用放射性同位素和射線裝置的非醫(yī)療機構(gòu)。填寫“非醫(yī)用輻射單位”時只能單選。當一個單位既使用又生產(chǎn)或銷售（包括維修）放射性同位素和射線裝置的，按照“使用”類別進行填報；當一個單位既生產(chǎn)又銷售（包括維修）放射性同位素和射線裝置時，按照“生產(chǎn)”類別進行填報。3．放射性同位素和射線裝置的種類、數(shù)量：將被監(jiān)督單位實際使用的放射性同位素和射線裝置的種類、數(shù)量填入相應欄內(nèi)。生產(chǎn)、銷售（包括維修）放射性同位素和射線裝置的非醫(yī)用輻射單位不用填。本卡所稱放射性同位素指密封源和含密封源設(shè)備。4．醫(yī)用輻射單位：按照衛(wèi)生部《放射診療許可證發(fā)放管理程序》（衛(wèi)監(jiān)督發(fā)[2006]479號）的有關(guān)規(guī)定進行分類。5．放射診療許可情況：填報醫(yī)用輻射單位的放射診療許可情況。“日期”指新發(fā)、變更、延續(xù)或注銷的日期。6．持有《放射工作人員證》數(shù)：填報放射工作人員中持有效《放射工作人員證》的人數(shù)。持有效放射工作人員證數(shù)≤放射工作人員數(shù)。7．放射工作人員職業(yè)健康檔案：指本年度被監(jiān)督單位為放射工作人員建立的職業(yè)健康監(jiān)護檔案的情況，包括放射工作人員的職業(yè)史、既往病史和職業(yè)照射接觸史、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及評價處理意見、職業(yè)性放射性疾病診療、醫(yī)學隨訪觀察等健康資料。8．應體檢（監(jiān)測）人數(shù)：填報按照國家有關(guān)規(guī)定應進行職業(yè)健康檢查（個人劑量監(jiān)測）的放射工作人員數(shù)。其中，在崗期間應體檢（監(jiān)測）人數(shù)≤放射工作人員數(shù)。9．實體檢（監(jiān)測）人數(shù)：填報應檢（監(jiān)測）人數(shù)中按照國家有關(guān)規(guī)定實際進行職業(yè)健康檢查（個人劑量監(jiān)測）的人數(shù)。實體檢（監(jiān)測）人數(shù)≤應體檢（監(jiān)測）人數(shù)。10．檢出疑似放射病、職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù)：填報實體檢人數(shù)中檢出的疑似放射病、職業(yè)禁忌或健康損害的人數(shù)。檢出人數(shù)≤實體檢人數(shù)。11．調(diào)離人數(shù)：填報在崗期間職業(yè)健康檢查所檢出的疑似放射病、職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù)中，按規(guī)定調(diào)離相應崗位的人數(shù)。調(diào)離人數(shù)≤檢出人數(shù)。12．現(xiàn)有放射病病人數(shù)：填報被監(jiān)督單位現(xiàn)有的通過職業(yè)病診斷確診的放射病人總數(shù)。包括往年診斷和本年度新診斷的存活病人數(shù)，不包括本年度死亡病人數(shù)。13．本年度新確診病人數(shù)：填報本年度確診的新的放射病人數(shù)。14．死亡病人數(shù)：填報放射病人中本年度的死亡人數(shù)。15．個人劑量監(jiān)測檔案：指本年度被監(jiān)督單位為放射工作人員建立的個人劑量監(jiān)測檔案的情況，包括常規(guī)監(jiān)測的方法和結(jié)果、應急或者事故中受到照射的劑量和調(diào)查報告等相關(guān)資料。注意事項1．醫(yī)用輻射單位應在完成放射診療許可證新發(fā)、變更、延續(xù)、注銷后5個工作日內(nèi)填報本卡（每張放射診療許可證對應填報一份信息卡）；非醫(yī)用輻射單位應在完成首次放射衛(wèi)生監(jiān)督后5個工作日內(nèi)填報，且不需填報放射診療許可情況。2．對已建卡的單位，信息卡內(nèi)容有變動的，必須進行修正或補充填報。3．同一單位在兩個以上地址從事非醫(yī)用輻射活動，若分別申領(lǐng)了營業(yè)執(zhí)照，應填兩份以上信息卡。4．同一用人單位同時存在放射性物質(zhì)類及其他職業(yè)病危害因素的，應將放射性物質(zhì)類的有關(guān)內(nèi)容填報本卡，將其他職業(yè)病危害因素的有關(guān)內(nèi)容填報《職業(yè)衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡》（衛(wèi)統(tǒng)16表）。放射衛(wèi)生監(jiān)督案件查處信息卡表 號：衛(wèi)統(tǒng)20表制表機關(guān)：衛(wèi)生部批準機關(guān)：國家統(tǒng)計局批準文號：國統(tǒng)制[2010]5號有效期至：2012年被查處單位（個人）： 注冊地址： 地址： 行政區(qū)劃代碼：□□□□□□被查處單位組織機構(gòu)代碼：□□□□□□□□□被查處單位經(jīng)濟類型代碼：□□一、基本情況法定代表人（負責人）： 身份證件名稱： 證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、單位類別1．醫(yī)用輻射單位□ 2．非醫(yī)用輻射單位□（生產(chǎn)□ 使用□ 銷售□）三、案件查處情況1．案件來源：（1）在衛(wèi)生監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的□（2）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)機構(gòu)報告的□（3）社會舉報的□（4）上級衛(wèi)生行政機關(guān)交辦的□（5）下級衛(wèi)生行政機關(guān)報請的□（6）有關(guān)部門移送的□2．違法事實：（可多選）（1）未取得放射診療許可從事放射診療工作□（2）未辦理診療科目登記或者未按照規(guī)定進行校驗□（3）未經(jīng)批準擅自變更放射診療項目或者超出批準范圍從事放射診療工作□（4）違反建設(shè)項目職業(yè)病危害評價制度的有關(guān)規(guī)定：預評價□ 設(shè)計審查□ 控制效果評價□ 竣工驗收□（5）未給