【正文】 別： 年 齡： 職 務(wù)： 系 （供應(yīng)商名稱）的法定代表人。 特此證明。供應(yīng)商： （蓋企業(yè)電子簽章） 日期： 年 月 日 授權(quán)委托書本人 （姓名）系 （供應(yīng)商名稱）的法定代表人，現(xiàn)委托 （姓名）為我方代理人。代理人根據(jù)授權(quán)，以我方名義簽署、澄清、說明、補(bǔ)正、遞交、撤回、修改 （項(xiàng)目名稱）單一來源響應(yīng)文件、簽訂合同和處理有關(guān)事宜，其法律后果由我方承擔(dān)。委托期限： 。代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。附：法定代表人身份證復(fù)印件 委托代理人身份證復(fù)印件 供 應(yīng) 商： （蓋企業(yè)電子簽章） 法定代表人： （簽字或電子簽章） 身份證號(hào)碼： 委托代理人： （簽字或電子簽章） 身份證號(hào)碼： 日 期： 年 月 日 資格審查資料（一）供應(yīng)商基本情況表供應(yīng)商名稱注冊(cè)地址郵政編碼聯(lián)系方式聯(lián)系人電 話傳 真網(wǎng) 址法定代表人姓 名技術(shù)職稱電話成立時(shí)間員工總?cè)藬?shù)：營業(yè)執(zhí)照(或事業(yè)法人登記證)號(hào)資質(zhì)證書號(hào)注冊(cè)資金開戶銀行賬號(hào)經(jīng)營范圍備注備注：本表后應(yīng)附供應(yīng)商營業(yè)執(zhí)照等材料的復(fù)印件。附件：參加政府采購活動(dòng)前三年內(nèi)在經(jīng)營活動(dòng)中沒有重大違法記錄的書面聲明格式自擬供應(yīng)商授權(quán)代表簽字或電子簽章： 投標(biāo)企業(yè)電子簽章： 職務(wù)： 日期：附件：財(cái)務(wù)狀況報(bào)告，依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的相關(guān)材料；財(cái)務(wù)狀況報(bào)告：提供由會(huì)計(jì)事務(wù)所審核的年度或年度的財(cái)務(wù)報(bào)表，新成立企業(yè)從成立之日起計(jì)算依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的相關(guān)材料：提供年月日以來任意一月的證明材料，可以是銀行扣款回單或稅局開具的憑據(jù)，新成立企業(yè)從成立之日起計(jì)算。附件：近三年內(nèi)未被列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當(dāng)事人名單、政府采購嚴(yán)重違法失信行為記錄名單的查詢記錄截圖（信用記錄查詢渠道：通過“信用中國”網(wǎng)站（）、中國政府采購網(wǎng)（）等渠道查詢信用記錄。(注：須附信用中國和中國政府采購網(wǎng)兩個(gè)網(wǎng)站的截圖) 實(shí)施方案供應(yīng)商自擬方案中供應(yīng)商應(yīng)有現(xiàn)場技術(shù)操作計(jì)劃，有飛防中藥液配比、因故空飛后藥液下機(jī)保存處理等技術(shù)操作辦法，飛防現(xiàn)場有專人負(fù)責(zé)解決技術(shù)問題。 反商業(yè)賄賂承諾書我方承諾：在河南省植物保護(hù)植物檢疫站生物農(nóng)藥項(xiàng)目（采購編號(hào)：豫財(cái)單一采購）采購活動(dòng)中，我方保證做到：一、公平競爭參加本次采購活動(dòng)。二、杜絕任何形式的商業(yè)賄賂行為。不向國家工作人員、相關(guān)工作人員、評(píng)審專家及其親屬提供禮品禮金、有價(jià)證券、購物券、回扣、傭金、咨詢費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、贊助費(fèi)、宣傳費(fèi)、宴請(qǐng)；不為其報(bào)銷各種消費(fèi)憑證，不支付其旅游、娛樂等費(fèi)用。三、若出現(xiàn)上述行為，我方及參與投標(biāo)的工作人員愿意接受按照國家法律法規(guī)等有關(guān)規(guī)定給予的處罰。供應(yīng)商：（電子簽章） 法定代表人或授權(quán)人：（簽字或電子簽章） 日期： 年 月 日 單一來源采購文件內(nèi)容確認(rèn)書河南省植物保護(hù)植物檢疫站：我方已經(jīng)詳細(xì)閱讀整個(gè)采購文件的內(nèi)容，對(duì)本采購文件的內(nèi)容沒有任何異議，全部同意并接受。且我方保證在開評(píng)標(biāo)活動(dòng)結(jié)束后不對(duì)本采購文件的任何內(nèi)容提出異議。供應(yīng)商：（電子簽章） 法定代表人或授權(quán)人：（簽字或電子簽章） 日期： 年 月 日 承諾函格式供應(yīng)商承諾函致：河南省植物保護(hù)植物檢疫站 我代表 （供應(yīng)商名稱） ，在此作如下承諾：、完全理解和接受本項(xiàng)目采購文件的一切規(guī)定和要求；、我方遞交的響應(yīng)文件中所有的資料均為真實(shí)的、準(zhǔn)確的，無任何虛假內(nèi)容。若存在有虛假內(nèi)容，我方愿意接受懲罰。、若成為成交供應(yīng)商，我方將按照采購文件的具體規(guī)定與采購人簽訂供貨安裝調(diào)試和售后服務(wù)合同，并且嚴(yán)格按合同履行義務(wù)，按時(shí)交付使用，保證貨物質(zhì)量符合采購文件要求，并提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。如果在合同執(zhí)行過程中，發(fā)現(xiàn)問題，我方一定盡快對(duì)其進(jìn)行調(diào)整，并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任；、若成為成交供應(yīng)商，本承諾將成為合同不可分割的一部分，與合同具有同等的法律效力。供應(yīng)商：（電子簽章） 法定代表人或授權(quán)人：（簽字或電子簽章） 日期： 年 月 日九、單一來源采購文件要求的其它材料及供應(yīng)商認(rèn)為有必要提供的材料十、產(chǎn)品適用政府采購政策情況表（如需）中小企業(yè)扶持政策如屬所列情形的，請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“√”：（ ）小型、微型企業(yè)參加投標(biāo)且提供本企業(yè)制造的產(chǎn)品。（ ）小微企業(yè)參加投標(biāo)且提供其它小型、微型企業(yè)產(chǎn)品。產(chǎn)品名稱品牌、型號(hào)制造商制造商類型（填小型微型監(jiān)獄等）數(shù)量單價(jià)（元）合計(jì)（元）小型、微型企業(yè)產(chǎn)品金額總計(jì)（元）環(huán)境標(biāo)志產(chǎn)品產(chǎn)品名稱品牌、型號(hào)制造商認(rèn)證證書編號(hào)數(shù)量單價(jià)（元）合計(jì)（元）環(huán)境標(biāo)志產(chǎn)品金額總計(jì)（元）填報(bào)要求：1. 本表的產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號(hào)和注冊(cè)商標(biāo)、金額應(yīng)與《分項(xiàng)報(bào)價(jià)表》一致。2. 制造商為小型或微型企業(yè)時(shí)才需要填“制造商企業(yè)類型”欄，填寫內(nèi)容為“小型”或“微型”。3. 請(qǐng)供應(yīng)商正確填寫本表，所填內(nèi)容將作為評(píng)審的依據(jù)。其內(nèi)容或數(shù)據(jù)應(yīng)與對(duì)應(yīng)的證明資料相符。.無適用政府采購政策產(chǎn)品，可不填十一、中小企業(yè)聲明函（如需）本公司鄭重聲明，根據(jù)《政府采購促進(jìn)中小企業(yè)發(fā)展暫行辦法》（財(cái)庫[]號(hào)）的規(guī)定，本公司為（請(qǐng)?zhí)顚懀盒⌒?、微型）企業(yè)。即，本公司同時(shí)滿足以下條件：.根據(jù)《工業(yè)和信息化部、國家統(tǒng)計(jì)局、國家發(fā)展和改革委員會(huì)、財(cái)政部關(guān)于印發(fā)中小企業(yè)劃型標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的通知》（工信部聯(lián)企業(yè)[]號(hào)）規(guī)定的劃分標(biāo)準(zhǔn)，本公司為（請(qǐng)?zhí)顚懀盒⌒?、微型）企業(yè)。.本公司參加單位的項(xiàng)目采購活動(dòng)提供本企業(yè)制造的貨物，由本企業(yè)承擔(dān)工程、提供服務(wù)，或者提供其他（請(qǐng)?zhí)顚懀盒⌒?、微型）企業(yè)制造的貨物。本條所稱貨物不包括使用大型企業(yè)注冊(cè)商標(biāo)的貨物。本公司對(duì)上述聲明的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。企業(yè)名稱：日期：說明：（）該聲明函是針對(duì)小微型企業(yè)的，非小型、微型企業(yè)不用提供該聲明。（）根據(jù)《政府采購促進(jìn)中小企業(yè)發(fā)展暫行辦法》(財(cái)庫[] 號(hào))的規(guī)定，對(duì)于非專門面向中小企業(yè)的項(xiàng)目，對(duì)小型和微型企業(yè)產(chǎn)品的價(jià)格給予 的扣除，用扣除后的價(jià)格參與評(píng)審。（）必須同時(shí)提供由企業(yè)所在地縣級(jí)及以上中小企業(yè)主管部門出具的中小企業(yè)認(rèn)定證明和中小企業(yè)聲明函。（）供應(yīng)商為經(jīng)銷商且為小型、微型企業(yè)的，須同時(shí)提供響應(yīng)產(chǎn)品制造商的小微型企業(yè)聲明函和制造商所在地縣級(jí)及以上中小企業(yè)主管部門出具的小微企業(yè)認(rèn)定證明，方可視為提供小型和微型企業(yè)產(chǎn)品，并予以價(jià)格扣除。否則，不予認(rèn)可扣除。