最新關(guān)于事故協(xié)議書模板合集四篇-資料下載頁
2025-02-02 21:40本頁面
【正文】 ______ (醫(yī)療機(jī)構(gòu)) 乙方：_________________ (患方) 甲乙雙方根據(jù)《處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議： 一、患者基本情況： 姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址： 身份證號(hào)： 住院號(hào)： 疾病診斷： 治療結(jié)果： 二、 方共同認(rèn)定的等級(jí)： 三、 原因 四、 賠償數(shù)額 醫(yī)療費(fèi)： 元?！ ≌`工費(fèi)： 元?！ ∽≡夯锸逞a(bǔ)助費(fèi)： 元?！ ∨阕o(hù)費(fèi)： 元?！ 埣采钛a(bǔ)助費(fèi)： 元?！ 埣灿镁哔M(fèi)： 元?！ 试豳M(fèi)： 元。 被撫養(yǎng)人生活費(fèi)： 元?！ 〗煌ㄙM(fèi)： 元?！ ∽∷拶M(fèi)： 元?！ ?精神損害撫慰金： 元?！ ?誤工費(fèi)、 住宿費(fèi)： 元(不超過2人) 合計(jì)： 元 五、 償款給付時(shí)間： 六、 違約責(zé)任 七、 其他 出院處理： 如為死亡患者，尸體處理 其他 八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效?！ 〖追剑?乙方： 代理人： 代理人： 日期： 日期： 見證人： 日期： 注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減
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