【正文】 死胎 1風濕性心臟病 3缺鐵性貧血 0妊娠高血壓 疾病 先天性心臟病 3再生障礙性貧血 0前置胎盤 2其它心臟病 3其它血液病 0胎盤早剝 2慢性高血壓 3妊娠合并糖尿病 0產(chǎn)后宮縮乏力 2靜脈血栓形成及肺栓塞癥 3 妊娠合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 0胎盤滯留 2核肺結(jié) 3妊娠合并急 、 慢性腎炎 軟產(chǎn)道裂傷 2肺炎 腎病綜合癥 1子宮破裂 2支氣管哮喘 4 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 1 子宮內(nèi)翻 2急、慢性病毒性肝炎 4 獲得性免疫缺陷性綜合癥 1羊水栓 塞 2特發(fā)性脂肪肝 4妊娠合并各系統(tǒng)惡懷腫瘤 1產(chǎn)褥感染 2肝硬變 4其它疾病 1產(chǎn)褥 中暑 各類膽道系統(tǒng)疾病 5 歲以下兒童死亡登記副卡 （與居民 死亡醫(yī)學證明書 同時填寫） 死亡醫(yī)學證明書 編號 戶籍住址 省 市 區(qū) (縣 ) 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 現(xiàn)住址 省 市 區(qū) (縣 ) 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 治療性引產(chǎn)死亡： 1. 是 2. 否 ? 出生 信息登記卡號 出生醫(yī)學證明編號 兒童免疫接種卡號 兒童姓名 父親姓名 母親姓名 戶口 2. 非本地戶口 3. 非本地戶口居住 1 年以上 ? 性別 1. 男 ? 出生日期 ????年 ??月 ??日 出生體重 ????克 ? 孕周 ??周 出生地點 (地、市 )級醫(yī)院 (區(qū) )級醫(yī)院 、街道衛(wèi)生院 （診所）衛(wèi)生室 ? 死亡日期 ????年 ??月 ??日 死亡年齡 ?歲 ??月 ??天 死亡診斷 A B C 死因分類 ?? 死亡地點 1. 醫(yī)院 ? 死前治療 1. 住院 2. 門診 3. 未就醫(yī) ? 診斷級別 （市） 2. 區(qū)縣 3. 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 4. 村（診所） ? 未治療或未就 醫(yī)的主要原因 （注明） ? 死因診斷依據(jù) ? 填卡單位 填卡人 日期 《 5 歲以下兒童死亡登記副卡》填寫說明 凡妊娠滿 28 周，出生后有心跳、呼吸、臍帶搏動、隨意肌收縮 4 項指標之一，而后 死亡的 5 歲以下兒童 (死亡時不滿5 周歲 )的每一例死亡均需填報此卡。 治療性引產(chǎn)死亡： 指治療性引產(chǎn)原因出生時，具有 4 項生命指標之一，而后又死亡的嬰兒。不包括由于計劃生育原因而做的引產(chǎn)。如果屬于缺陷后治療性引產(chǎn)，死因分類編碼可填 17，死因診斷寫缺陷名稱；其他社會因素進行治療性引產(chǎn)因為不合法，所以較少，如果有的話，死因分類編碼可填 29，在死因診斷中可詳述原因。 出生 信息 登記卡號： 來自嬰兒出生 信息 登記卡 。 出生醫(yī)學證明編號： 如果給兒童已頒發(fā)出生醫(yī)學證明，則應填寫出生醫(yī)學證明書編號。 兒童免疫接種卡號： 來自兒童免疫接種 卡，如有該卡應當填寫。 兒童姓名 ：填寫死亡兒童姓名。如尚未取名，則父親和母親姓名必須填寫。 性別： 如屬于兩性畸形則填寫性別不明。 出生日期： 按公歷日期填寫，如月、日只有一位數(shù)字時，前一方格必須填 0。 出生體重、孕周、出生地點 ：年齡小于 1 歲以下的死亡兒童必須填寫，孕周按整數(shù)填寫，如 35 周 +6 天，填寫 35 周即可。 死亡日期： 填寫格式同出生日期。 死亡年齡： 填寫實足年齡，出生不滿 24 小時填寫 “0”天； 1 天 ~不滿 28 天填具體天數(shù)；滿 28 天 ~1 月 29 天填寫 1 月； 1 月30 天 ~不足 1 歲填月數(shù)； 1 歲及其以上填歲數(shù)。 死亡診 斷： 填寫按照國際疾病分類 (ICD10)的原則尋找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，則填寫該病因的疾病全稱，如根本死因又導致了其它疾病或并發(fā)癥，則按并發(fā)癥的順序，將各疾病的全稱填寫清楚。 死因分類： 根據(jù)所附的兒童常見疾病死因分類及編號對根本死因進行分類。 死前治療 ：指導致本次死亡疾病的治療情況。住院指正式辦理住院手續(xù)，住院治療后死亡者 (包括死在醫(yī)院或出院回家死亡 )；門診包括急診、觀察室治療未正式住院者；未治療指根本未治或未接受醫(yī)生治療、家長自治。如果同時有 兩 種治療情況，即 “門診 ”和 “住院 ”，則填寫最高 治療級別 “住院 ”。凡經(jīng)村醫(yī)生診治，按 “門診 ”治療填寫。 “未治療 ”指根本未治或家長自治。 診斷級別： 填寫疾病的最高診斷級別，如患兒曾在村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院診治，應填寫縣醫(yī)院。 未治療或未就醫(yī)的主要原因 ：僅選其中一項。 死因診斷依據(jù)： 病理尸檢指在醫(yī)院死亡做過尸檢證實診斷的；臨床診斷指醫(yī)療單位根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)做出的診斷；死后推斷指死前未經(jīng)醫(yī)療單位治療，死因是死后分析判斷出來的。 注： 兒童 死亡死因分類編號 01 痢疾 13 其它消化系統(tǒng)疾病 25 交通意外 02 敗血癥 14 先天性心臟病 26 意外窒 息 03 麻疹 15 神經(jīng)管畸形 27 意外中毒 04 結(jié)核 16 先天愚型 28 意外跌落 05 其它傳染病和寄生蟲病 17 其它先天異常 29 其它意外 06 白血病 18 早產(chǎn)和低出生體重 30 內(nèi)分泌、營養(yǎng)及代謝疾病 07 其它腫瘤 19 出生窒息 31 血液及造血器官疾病 08 腦膜炎 20 新生兒破傷風 32 循環(huán)系統(tǒng)疾病 09 其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病 21 新生兒硬腫癥 33 泌尿系統(tǒng)疾病 10 肺炎 22 顱內(nèi)出血 34 其 它 11 其它呼吸系統(tǒng)疾病 23 其它新生兒病 35 診 斷不明 12 腹瀉 24 溺水 附件 3 湖南省醫(yī)療機構(gòu)診療登記報告管理相關(guān)表格（供參考） 表 1 湖南省 醫(yī)院門 （急） 診日志 就診日期 ＊ 姓名 ＊ 性別 ＊ 年齡 ＊ 職業(yè) ＊ 現(xiàn)住址 ＊ 聯(lián)系電話 病名 ＊ 發(fā)病日期 ＊ 診斷時間 （年月日時） 初 /復診 ＊ 報告人 說明： ＊表示必須項目 ，下同 ； 兒科 門診日志 聯(lián)系電話 改家長姓名及聯(lián)系電話 。 表 2 湖南省 醫(yī)院 出入 院病人登記薄 入院日期 ＊ 姓名 ＊ 性別 ＊ 年＊齡 職 ＊業(yè) 現(xiàn)住址＊ 聯(lián)系電話 ＊ 診斷＊ 出院日期 ＊ 診斷時間 （年月日時） 轉(zhuǎn)歸＊ 入院 出院 痊愈 好轉(zhuǎn) 無變化 死亡 表 3 湖南省 醫(yī)院 化驗 （ 檢測 ） 登記薄 送檢日期 送檢科室 姓名 ＊ 性別 ＊ 年齡 ＊ 檢驗項目 檢驗結(jié)果 ＊ 報告時間 ＊ 檢驗員 結(jié)果反饋 ＊ 表 4 湖南省 醫(yī)院 傳染病登記薄 姓名 ＊ 性別 ＊ 年齡 ＊ 職業(yè) ＊ 現(xiàn)住址 ＊ 聯(lián)系電話 病名 ＊ 發(fā)病日期 ＊ 診斷時間＊ （年月日時） 初 /復診＊ 報告人 ＊ 報告時間 ＊ 訂正＊ 病名 時間 表 5 湖南省 醫(yī)院 死亡病例登記薄 姓名 ＊ 性別 ＊ 年齡 ＊ 職業(yè) ＊ 現(xiàn)住址 ＊ 聯(lián)系電話 診斷 ＊ 死亡日期＊ （年月日時） 死因 ＊ 報告時間 ＊ 報告人 ＊ 根本死因 直接死因 說明：包括院前死亡病例