神經(jīng)內(nèi)科20xx-6月份醫(yī)療質(zhì)量整改措施自查-資料下載頁(yè)
2025-04-24 01:57本頁(yè)面
【正文】 月運(yùn)行病歷的主要問(wèn)題如下： 現(xiàn)病史中發(fā)病時(shí)間描述不準(zhǔn)確，缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征； 首次病程記錄照搬入院病史，未歸納提煉，輔助檢查未標(biāo)明具體檢查時(shí)間； 既往史記錄不詳細(xì)； 患者查體描述存在缺陷，內(nèi)容粘貼明顯； 4 月終末病歷中存在的問(wèn)題： 病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫(xiě)缺陷； 首頁(yè)缺上級(jí)醫(yī)師簽名； 首次病程記錄內(nèi)容粘貼明顯，未歸納，診療計(jì)劃內(nèi)容簡(jiǎn)單； 檢驗(yàn)單粘貼欠規(guī)范。整改措施： 科室認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，特別是對(duì)照病歷中出現(xiàn)的問(wèn)題，有目的學(xué)習(xí)。 經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫(xiě)每份病歷，質(zhì)控醫(yī)師把好運(yùn)行病歷質(zhì)量關(guān)，對(duì)病歷進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)有缺陷的病歷及時(shí)整改。 上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)查閱和修改下級(jí)醫(yī)師的病歷，并及時(shí)簽名。 要求現(xiàn)病史、既往史記錄詳細(xì)，首次病程記錄內(nèi)容歸納提煉，寫(xiě)出病例特點(diǎn)，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，診斷依據(jù)與鑒別診斷應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程； 上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)查閱和修改下級(jí)醫(yī)師的病歷，并及時(shí)簽名； 病案首頁(yè)內(nèi)容要求準(zhǔn)確； 昏迷患者的查體要求準(zhǔn)確，避免粘貼錯(cuò)誤； 檢驗(yàn)粘貼單異常結(jié)果需注明。 神經(jīng)內(nèi)科 20210428
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