【正文】 年 月 日 _______________________________________________________________________ 備注：一式二份，一份交申請(qǐng)人，一份由職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)存檔。 附 表 9 申請(qǐng)編號(hào)： 職業(yè)病診斷不予受理通知書 ： 你于 年 月 日向我機(jī)構(gòu)提出職業(yè)病診斷申請(qǐng)，經(jīng)審核，不予受理。 不予受理理由： 《職業(yè)病目錄》。 。 。 斷項(xiàng)目和權(quán)限范圍。 5. 某一診斷機(jī)構(gòu)已做出職業(yè)病診斷，又沒有新的證據(jù)資料的。 15日內(nèi)不提交補(bǔ)充材料，又沒有書面說明正當(dāng)理由。 ： 。 特此通知。 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu) （蓋 章） 年 月 日 ________________________________________________________________________ 備注：一式二份，一份交申請(qǐng)人，一份由職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)存檔。 附 表 10 受理編號(hào)： 職業(yè)病診斷過程記錄 共 頁 第 頁 診斷 對(duì)象 性 別 身份證號(hào)碼 用人 單位 診斷 地點(diǎn) 診斷時(shí)間 參 加 診 斷 專 家 姓 名 工 作 單 位 職 稱 專業(yè) 邀 請(qǐng) 專 家 診斷所用資料清單： （一）職業(yè)史 份； （二）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案 份； （三）職業(yè)健康檢查結(jié)果 份； （四）工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)資料 份； （五）勞動(dòng)關(guān)系證明材料 份； （六）既往史 份； （七）身份證復(fù)印件 份； （八）其他有關(guān)材料： 。 記錄人（簽名）： 年 月 日 受理編號(hào)： 職業(yè)病診斷過程記錄 共 頁 第 頁 診斷 對(duì)象 性 別 身份證號(hào)碼 用人 單位 診 斷 專 家 討 論 記 錄 診斷專家（簽名）： 診斷日期： 年 月 日 記錄人（簽名）： 年 月 日 ─ 45 ─ 受理 編號(hào)： 職業(yè)病診斷過程記錄 共 頁 第 頁 診斷 對(duì)象 性 別 身份證號(hào)碼 用人 單位 表決 情況 診斷 結(jié)論 診斷專家（簽名）： 診斷日期： 年 月 日 備注 記錄人（簽名）： 年 月 日 附 表 11 受理編號(hào)： 職業(yè)病診斷當(dāng)事人陳述與申辯記錄 共 頁 第 頁 當(dāng)事人姓名： 身份證號(hào)： 工作單位： 電話： 陳述與申辯 地 點(diǎn)： 陳述與申辯 時(shí)間： 陳述與申辯內(nèi)容： 當(dāng)事人（簽名）： 記錄人（簽名） ： 年 月 日 年 月 日 受理編號(hào)： 共 頁 第 頁 職業(yè)病診斷當(dāng)事人陳述與申辯記錄（續(xù)頁）