工傷索賠申請(qǐng)書合集五篇-資料下載頁(yè)
2025-04-07 07:36本頁(yè)面
【正文】 1）第 0012 號(hào) wz 忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi) 元；陪侍費(fèi) 1800 元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi) 2500 元；交通費(fèi) 2670 元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金 27800 元；精神損害撫慰金16000 元，共合計(jì) 元。此致申請(qǐng)人：尹卯文 2021 年 12 月 25日篇四：申請(qǐng)人： x，男，漢族，初中文化， 1970年 4 月工作單位 ：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話：被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)法定代表人：電話：業(yè)務(wù)人員：仲裁請(qǐng)求： 一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系； 二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付 140811 元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）具體如下： 住院期間生活補(bǔ)助： 4480元（ 35元 *2/人 *80天）； 住院期間工資： 57810元（ 2710/30*80）； 住院期間家人的護(hù)理費(fèi)： 3840 元（ 45*80天）； 一次性醫(yī)療補(bǔ)助： 5420元（ 2710元 *2月）； 一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助： 32520元（ 2710元 *12月）； 一次性傷殘補(bǔ)助金： 24390元（ 2710元 *9月）； 鑒定費(fèi)： 300元； 第二次手續(xù)費(fèi) 4800元。 煤礦企業(yè)傷殘賠償（ 131 號(hào)令）： 65040 元（ 271 元 *12 月 *2）；事實(shí)及理由： 2021年 8 月 15 日，申請(qǐng)人 x 在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治， 經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷； 左第五指骨開(kāi)放性骨折； 左足背異物殘留； 左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于 2021年 12 月 26 日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字【 2021】 30440號(hào)） 2021 年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔 2021〕第號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申訴人： x 二 0 一二年月篇五：賽維 ldk 太陽(yáng)能高科技（南昌 ）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書 ldk（工傷）結(jié)字第結(jié)字第 ldk 號(hào)結(jié)案報(bào)告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：工號(hào)姓名性別入職時(shí)間工傷經(jīng)辦人：崗位名稱身份證號(hào) 一、工傷事故認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：工傷事故認(rèn)定 /鑒定以及費(fèi)用支付情況認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況： xx 年 x月 x 日， xx 在車間工作時(shí)，不慎右手無(wú)名指被裝框機(jī)夾傷，自 xx 年 x 月 x 日至 x 年 x月 xx 日在南 xxxx 醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為： xxxxx。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第 （一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見(jiàn)，對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（ gbt161802021）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘） xx。該員工對(duì)以上結(jié)果表示無(wú)異議。該員工住院治療費(fèi)用 xxxx元，員工本人墊付治療費(fèi)用 xxx 元。工傷保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用 xxx 元，以及xx 級(jí)傷殘補(bǔ)助金 xx 元，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用 xxx元。以上兩筆費(fèi)用已于 xx 年 xx 月 xx日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（ xxxxxxx）中。 第五篇：工傷索賠申請(qǐng)書 工傷索賠申請(qǐng)書 ***********公司： 申請(qǐng)人： ****，男 /女，身份證號(hào)： ******************， ***省****縣 ****鎮(zhèn) ****村人。申請(qǐng)的事實(shí)和理由：在 ****年 **月 **日在工作崗位上， *****過(guò)程中 ****，在未要求 ******的情況下，從 ******墜落地面，造成身體多處傷害。 事故發(fā)生后，申請(qǐng)人 ****被立即送往 ****醫(yī)院，進(jìn)行搶救治療診斷為：腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜膜下下腔出血，硬膜下血腫， *枕骨骨 折，顱底骨骨折并顱內(nèi)積氣，外傷性 **癥，外傷性 **精神障礙。于 ****年 **月 **日出院，后經(jīng) ***市勞監(jiān)機(jī)構(gòu)于 ****年 **月 **日鑒定為 **級(jí)傷殘。 受傷給本人帶來(lái)莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心理受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直不能正常生活和工作。現(xiàn)在仍然經(jīng)常頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，有事心煩意亂，經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托仍需繼續(xù)吃藥治療。 另外，受傷前尚未結(jié)婚成家，受傷后致腦部殘疾，導(dǎo)致本人婚姻上受到極大影響，至今仍未結(jié)婚成家。 綜上所述，請(qǐng)求索賠如下： 一、依法按捌 級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)，一次性賠償人民幣 ***萬(wàn)元。 二、后續(xù) ***年醫(yī)療費(fèi)人民幣 ***萬(wàn)元。 三、精神損失、名譽(yù)損失費(fèi)人民幣 ***萬(wàn)元。 以上三項(xiàng)索賠要求共計(jì)人民幣 ***萬(wàn)元整。 望公司領(lǐng)導(dǎo)如數(shù)賠償為盼！ （順致：在本人手上治療恢復(fù)期間受到領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心和幫助，再次表示衷心感謝?。? 此致 敬禮 申請(qǐng)人： ****
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