【正文】 決的焦點(diǎn)。 5 應(yīng)對(duì)藥物不良反應(yīng)的“四象限模型交流法” 實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，藥物引起的不良反應(yīng)往往是患者與臨床藥師溝通中普遍關(guān)注的問(wèn)題，不同的藥物引起不同類(lèi)型的不良反應(yīng)，需要臨床藥師采用不同的溝通交流技巧，不良反應(yīng)分為高發(fā)低毒、高發(fā)高毒、低發(fā)高毒、低發(fā)低毒四種類(lèi)型，如：使用紅霉素導(dǎo)致的胃部不適屬高發(fā)低毒，溝通時(shí)應(yīng)注意告知患者藥物作用及如 何處理不良反應(yīng)；癌癥化療導(dǎo)致的心臟毒性等屬高發(fā)生率高毒性，溝通應(yīng)采用移情溝通（ Empathicmunication）作為首要技巧，注重患者的心理感受并給予患者信心；口服避孕藥引起的腦卒中屬低發(fā)生率高毒性，溝通時(shí)應(yīng)注意評(píng)估患者對(duì)可能不良反應(yīng)的感知程度，避免患者只注意“這不太可能發(fā)生”而忽略毒性特征；對(duì)不良反應(yīng)低發(fā)低毒的藥物，患者可能產(chǎn)生藥物對(duì)他沒(méi)有多大作用的感覺(jué)，溝通中確認(rèn)患者的看法很重要，幫患者決定利弊得失。 6 探查癥狀的“七個(gè)主要癥狀問(wèn)題” 患者出現(xiàn)病情改變，需要臨床藥師幫助探查是疾病本身的進(jìn) 展還是藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)時(shí)，借鑒于醫(yī)療會(huì)診技術(shù)的七個(gè)具有針對(duì)性和開(kāi)放式的問(wèn)題，可以幫助界定新出現(xiàn)的癥狀是否與藥物治療有關(guān)?！捌邆€(gè)主要癥狀問(wèn)題”包括“開(kāi)始時(shí)間：癥狀是什么時(shí)候開(kāi)始的”，“持續(xù)時(shí)間：你出現(xiàn)這個(gè)癥狀多久了”，“背景：這個(gè)癥狀在什么情況下發(fā)生的”，“性質(zhì)：感覺(jué)如何”，“數(shù)量：你注意到有多少次”，“治療：怎樣會(huì)好一些”，“相關(guān)癥狀：還有什么其他癥狀”。舉例，某 43 歲男性職業(yè)經(jīng)理人，因高血壓、穩(wěn)定型心絞痛三個(gè)星期前開(kāi)始服用酒石酸美托洛爾片，查房時(shí)向醫(yī)生反映最近睡眠障礙，每晚醒來(lái)幾次，醫(yī)生考慮患者因職業(yè)原 因，精神壓力大給予促進(jìn)改善睡眠的藥。藥師懷疑其與用藥有關(guān)，故進(jìn)行了如下的對(duì)話：“這種癥狀什么時(shí)候開(kāi)始的？”，“兩個(gè)星期前”；“你出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題多長(zhǎng)時(shí)間了？”，“兩個(gè)星期以來(lái)一直這樣”；“這個(gè)癥狀在什么情況下發(fā)生？最近工作壓力大嗎？”，“突然的，沒(méi)有任何原因，工作跟往常一樣?！保耙郧坝羞^(guò)嗎？”，“以前很少失眠?！?；“還有其他不適嗎？”，“總感覺(jué)沒(méi)有力氣，不想做事”。通過(guò)交流藥師認(rèn)為患者的癥狀可能與使用脂溶性強(qiáng)的β受體阻滯藥酒石酸美托洛爾有關(guān)，因該藥相對(duì)于水溶性強(qiáng)的阿替洛爾更易通過(guò)血腦屏障導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用 ，故藥師建議醫(yī)生給該患者換用阿替洛爾，后來(lái)患者癥狀減輕。 7 對(duì)復(fù)診患者進(jìn)行評(píng)估的“ 3C”方法和評(píng)估順應(yīng)性問(wèn)題的RIM 模型 對(duì)復(fù)診患者的疾病控制狀況、用藥依從性的評(píng)估，是臨床藥師的工作重點(diǎn)，交流中可以遵循“ 3C”方法，即對(duì)控制程度（ Control）、并發(fā)癥（ Complications）和順應(yīng)性（ Compliance）進(jìn)行評(píng)估，即根據(jù)客觀檢查和在溝通中得到的主觀陳述結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)疾病的控制程度；運(yùn)用相關(guān)的技巧評(píng)估并發(fā)癥是源于疾病進(jìn)展還是藥物的作用，如運(yùn)用探查癥狀的“七個(gè)主要癥狀問(wèn)題”方法；運(yùn)用相關(guān)的技巧評(píng)估患 者用藥順應(yīng)性問(wèn)題，如采用 RIM 模型評(píng)估順應(yīng)性問(wèn)題較為有效。 RIM 模型要求評(píng)估過(guò)程遵循以下步驟：首先識(shí)別潛在的順應(yīng)性問(wèn)題（ Recognize）；其次辨別無(wú)順應(yīng)性的可能原因（ Identify）；最后采用一定的方法解決非順應(yīng)性問(wèn)題（ Manage）。 8 結(jié)束交流 臨床藥師往往忽視交流過(guò)程的結(jié)束部分，作為有效溝通的一部分，結(jié)束部分可以檢查整個(gè)溝通交流工作的有效性因而不容忽視，該環(huán)節(jié)重點(diǎn)在于引導(dǎo)患者再次回顧所有信息，以強(qiáng)化記憶同時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)患者所掌握信息的完整性和準(zhǔn)確性，及時(shí)對(duì)不完整信息進(jìn)行補(bǔ)充對(duì)錯(cuò)誤信息進(jìn)行矯正； 還要檢查患者對(duì)于操作性的宣教是否真正能夠?qū)嶋H操作，如掌握服藥方法、使用用藥裝置。 2 醫(yī)院用藥咨詢(xún)流程及技巧 我院臨床藥師在工作實(shí)踐中，經(jīng)過(guò)將上述技巧綜合運(yùn)用到與住院患者溝通交流的各個(gè)環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)可以顯著地提高藥學(xué)服務(wù)的實(shí)效，以下是我院制定的患者“用藥咨詢(xún)流程及技巧”： 3 討論 當(dāng)代藥學(xué)實(shí)踐正飛速發(fā)展，藥學(xué)工作者必須開(kāi)展以藥物治療為重點(diǎn)的藥學(xué)服務(wù)。提供有質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)涉及到上述討論的技巧、技能及許多其他支持在用藥過(guò)程中藥師－患者相互交流的因素。由于直接與患者接觸及對(duì)藥物治療結(jié)果負(fù) 責(zé)將成為藥師的主要任務(wù)，因此人際交流技巧、藥物史談話、患者咨詢(xún)及強(qiáng)化順應(yīng)性監(jiān)護(hù)都成為了“職業(yè)工具”。藥師堅(jiān)持運(yùn)用高水平的人際交流和臨床實(shí)踐技巧將會(huì)取得最佳的患者治療效果。 我國(guó)的藥品數(shù)量多，品種雜，價(jià)格還一直居高不下，給老百姓帶來(lái)許多的難處，有病都怕看病，家里有錢(qián)的都怕出個(gè)藥罐子，雖然國(guó)家有采取措施對(duì)藥價(jià)進(jìn)行下調(diào)，可效果還是不顯著，看病對(duì)百姓來(lái)說(shuō)始終是個(gè)大問(wèn)題。這是我國(guó)藥品流通環(huán)節(jié)較多，交易層次較多造成的。 實(shí)習(xí)期間，看了一些資料，概括說(shuō)我國(guó)的藥品市場(chǎng)存在這些問(wèn)題：制售假劣藥品的行為屢禁不止 ；無(wú)證經(jīng)營(yíng)和超范圍經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期存在；藥品虛假?gòu)V告鋪天蓋地；藥品購(gòu)銷(xiāo)不規(guī)范，商業(yè)賄賂嚴(yán)重，回扣風(fēng)行；零售藥店和生產(chǎn)企業(yè)管理不規(guī)范；此外，一些企業(yè)在取得 GMP、 GSP 認(rèn)證后，為節(jié)約成本、迅速獲利而想盡各種辦法。類(lèi)似降低生產(chǎn)條件、不嚴(yán)格執(zhí)行管理規(guī)范等無(wú)法直接依據(jù)規(guī)范或規(guī)章進(jìn)行處罰的行為時(shí)有發(fā)生。 對(duì)于這些存在的問(wèn)題，也有對(duì)策，比如說(shuō)通過(guò)多種形式強(qiáng)化企業(yè)的信用觀念和信用意識(shí)，建立完善的藥品市場(chǎng)信用相關(guān)的法律法規(guī)體系，加強(qiáng)政府監(jiān)管，完善藥品流通方式，但最主要的還是培養(yǎng)高素質(zhì)的人才，為藥品機(jī)構(gòu)輸入新的，有生機(jī)的血液 ，高素質(zhì)的人才不僅在技術(shù)和能力上突出，心靈上也是善良的美好的有同情心的，本著善良的心和同情心，藥品市場(chǎng)上的藥品是良心藥，百姓治病吃藥開(kāi)心，制藥人才，機(jī)構(gòu)要員等看見(jiàn)別人開(kāi)心，自己也就開(kāi)心了。 到醫(yī)院實(shí)習(xí)，真的給了我很多東西，首先我們也是上班的，要遵循醫(yī)院的規(guī)章制度，不能像在學(xué)校一樣，時(shí)間上自己支配的更多，做事情也要有所顧忌，不能隨心所欲，重要的是秉持一種認(rèn)真，學(xué)習(xí)的態(tài)度，懷著一顆善良的心。遇到緊急情況不能慌了陣腳，你醫(yī)護(hù)人員都慌了，病人及其家屬就會(huì)不安了，首先要鎮(zhèn)定，看病人的傷勢(shì)如何，嚴(yán)不嚴(yán)重，是否有 昏厥等。我在醫(yī)院還知道了把脈是怎么回事，要由清到重，通過(guò)把脈可以確定你的心，脾是否有了病變，還學(xué)會(huì)離血壓器的使用，中醫(yī)的奇經(jīng)八脈等?？偟膩?lái)說(shuō)實(shí)習(xí)活動(dòng)讓自己覺(jué)得自己知道的還太少，還需多學(xué)習(xí)，多努力。