異地就醫(yī)降點報銷申請書合集五篇-資料下載頁
2025-04-02 19:37本頁面
【正文】 料）、□身份證復印件、□社保卡復印件、□成都市建設銀行卡（或活期存折）復印件、□代辦人身份證復印件。 二、補充資料（按申辦的類別不同須另外提供的報銷 資料） 已辦理異地就醫(yī)備案的：□《異地就醫(yī)申請表》復印件； 已辦理市外轉診備案的：□《市外轉診申請表》原件； 大學生、中小學生寒暑假：□戶口本或原戶籍證明復印件如原戶籍已注銷的，請當?shù)毓矙C關出具證明并提供在校集體戶口復印件、□學校放假期間的時間證明； 大學生休學、實習的：□休學或?qū)嵙曌C明原件； “八市互認”：□戶口本或居住證； 異地生育產(chǎn)婦產(chǎn)假期間：□出生醫(yī)學證明復印件 新生兒：□出生醫(yī)學證明復印件； 未辦理異地就醫(yī)備案的：□請按工作人員要求提供補充資料； 有急救的：□提供 120 出診記錄和急救病歷； 外傷報銷補充資料：□本人簽名的外傷承諾書。 1異地非生育并發(fā)癥：□結婚證復印件 溫馨提示： 由醫(yī)院及相關機構出具的資料及證明均應加蓋其公章； 報銷資料收取后概不退還與外借復印，如有其他用途請在交件前提前復?。? 若報銷人死亡則提供其死亡證明復印件； 具體事宜請及時咨詢窗口工作人員，以文件規(guī)定為準； 根據(jù)相關文件規(guī)定，出院三個月內(nèi)報銷，逾期不予受理。 申請人（簽字）：受理人：年月日
醫(yī)療健康相關推薦
鄂ICP備17016276號-1