【正文】 體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既住史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，肌膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。車禍病歷篇八一、醫(yī)療工作（一）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)。20xx年x月，專門安排2個(gè)課時(shí)，對(duì)全體職工進(jìn)行了《醫(yī)療糾紛防范預(yù)處理》培訓(xùn)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)；加大對(duì)質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實(shí)工作，每周二進(jìn)行三級(jí)醫(yī)師查房，今年共對(duì)住院部 例疑難危重患者病例進(jìn)行了討論。3. 加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。為認(rèn)真貫徹落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，今年x月份醫(yī)教科對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》培訓(xùn)，不定期抽查部分 病歷，檢查《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》落實(shí)情況。做好臨床路徑試點(diǎn)工作，目前我所在住院部開(kāi)展了3個(gè)病種的臨床路徑試點(diǎn)工作；成立了臨床路徑管理委員會(huì)，明確了各自的分工及職責(zé)，及時(shí)召開(kāi)會(huì)議，不斷完善臨床路徑病種管理工作。全年共對(duì)3個(gè)病種178病例實(shí)行了臨床路徑管理，其中，…… …… 余下全文車禍病歷篇九我理解的平行病歷，就是“病”+“情”。它是病人真實(shí)的疾病體驗(yàn)，既有疾病的表現(xiàn)，又有心理的壓力，更有思想的困惑。它除了像傳統(tǒng)的病歷，給了病人談病痛的機(jī)會(huì)，還鼓勵(lì)病人說(shuō)出想說(shuō)卻不習(xí)慣、不敢說(shuō)的悄悄話。醫(yī)生要張開(kāi)自己的“雷達(dá)”，不光寫(xiě)問(wèn)出的東西，還要傾聽(tīng)病人的“言外之意”，甚至主動(dòng)去猜測(cè)病人的隱喻。在格式化病歷的嚴(yán)謹(jǐn)格式之外，醫(yī)生也不能忽視感情，病人的七情六欲一定要了如指掌。平行病歷談感情、聊心理，這需要文學(xué)的底蘊(yùn)，需要哲學(xué)的思考，需要讀經(jīng)典，而且要讀人文大家的書(shū)。寫(xiě)平行病歷不需要故弄玄虛，不需要宣教、說(shuō)大話，只要情真意切，即使沒(méi)有什么轟轟烈烈的事件，僅憑真實(shí)生動(dòng)的細(xì)節(jié)也能擊中人心。平行病歷的書(shū)寫(xiě)不分醫(yī)生的年齡高低，先下手為強(qiáng)。不管你是什么年資、什么科室，即使是剛進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師，只要有一顆善感的心、一支勤奮的筆，就能把自己投入到病人的真實(shí)痛苦中去，就能寫(xiě)出對(duì)疾病不一樣的感悟。你不熟悉寫(xiě)平行病歷或你不寫(xiě)平行病歷，當(dāng)然也能繼續(xù)當(dāng)醫(yī)生，但總有一天你會(huì)覺(jué)得自己與病人之間隔著一堵墻，這個(gè)隔閡無(wú)論你怎么努力都無(wú)法逾越，怎么悉心照顧都仿佛缺少真憑實(shí)感。而用心的書(shū)寫(xiě)，就會(huì)豁然開(kāi)悟，就能撕開(kāi)這層與病人心中的隔膜。書(shū)寫(xiě)平行病歷，可以改善醫(yī)生的職業(yè)倦怠感。因?yàn)樗鼪](méi)有條框的約束，可以讓你盡情地?fù)]灑感情，借助形形色色的故事，讓你排解出內(nèi)心的壓力與困惑。平行病歷可以助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)比化驗(yàn)數(shù)據(jù)、影像更有臨床價(jià)值的，病人對(duì)疾病的體驗(yàn)，對(duì)疾病救治和臨床醫(yī)學(xué)意義的理解。平行病歷也給了醫(yī)生對(duì)臨床事物更多的反思機(jī)會(huì)。從寫(xiě)作中，醫(yī)生比以往任何時(shí)候更了解了自己的愛(ài)心，也證實(shí)了自己情懷。平行病歷還讓醫(yī)生融入病人的境況，身臨其境了解病人的感受。這使醫(yī)生對(duì)自己未來(lái)將面臨的疾病的苦痛、死亡的恐懼，有了充分的思考，也做了必要的心理準(zhǔn)備。醫(yī)學(xué)不完美，醫(yī)生、病人有欠缺，需要包容、需要溝通、需要彼此之間的傾聽(tīng)。醫(yī)學(xué)技術(shù)再發(fā)達(dá)也不是萬(wàn)能的，醫(yī)者需要了解病人在疾病之外的生命境況，與病人同呼吸、共患難，達(dá)到共情、共識(shí)。訓(xùn)練有素的讀者能與小說(shuō)家心意相通，故事的敘述者與聆聽(tīng)者能夠無(wú)間互動(dòng)。借助文字，讓醫(yī)生與病人產(chǎn)生碰撞，進(jìn)而達(dá)到心靈之間的交流，是重拾醫(yī)學(xué)人文的一種方式。平行病歷可使醫(yī)生更謙遜、更尊重病人、更能夠站在病人的立場(chǎng)思考問(wèn)題，也能發(fā)現(xiàn)醫(yī)生這份職業(yè)更深層的意義。pixabay最后，附上一位在海南醫(yī)學(xué)院上敘事醫(yī)學(xué)課時(shí)，一位醫(yī)學(xué)生寫(xiě)下的平行病歷片段：“此時(shí)的安靜，才讓我有了時(shí)間去理解到護(hù)理中的陪伴、貼近、共情的意義，儀器上冰冷的數(shù)字沒(méi)有溫度。這次經(jīng)歷告訴了我如何與患者進(jìn)行心貼心的交流，更學(xué)會(huì)了如何以一種謙卑、敬畏的態(tài)度來(lái)面對(duì)生命?！薄跋Ｍ抑竽軌蛴兴M(jìn)步，盡自己的力量做好點(diǎn)點(diǎn)滴滴，如同在冷漠的境地中去點(diǎn)燃一根蠟燭，雖然渺小，但愿它能散發(fā)出光芒，增添一份溫暖。我希望自己可以成為一名善良的醫(yī)生?！?