【正文】 體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，肌膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。車禍病歷篇八一、醫(yī)療工作（一）嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，不斷加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識。重點加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育和相關培訓。20xx年x月，專門安排2個課時，對全體職工進行了《醫(yī)療糾紛防范預處理》培訓，進一步提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識；加大對質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實工作，每周二進行三級醫(yī)師查房，今年共對住院部 例疑難危重患者病例進行了討論。3. 加強病歷內(nèi)涵建設，提高病歷質量。為認真貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，進一步規(guī)范病歷書寫行為，今年x月份醫(yī)教科對全體醫(yī)務人員進行了《病歷書寫基本規(guī)范》培訓，不定期抽查部分 病歷，檢查《病歷書寫基本規(guī)范》落實情況。做好臨床路徑試點工作，目前我所在住院部開展了3個病種的臨床路徑試點工作；成立了臨床路徑管理委員會，明確了各自的分工及職責，及時召開會議，不斷完善臨床路徑病種管理工作。全年共對3個病種178病例實行了臨床路徑管理，其中，…… …… 余下全文車禍病歷篇九我理解的平行病歷，就是“病”+“情”。它是病人真實的疾病體驗，既有疾病的表現(xiàn)，又有心理的壓力，更有思想的困惑。它除了像傳統(tǒng)的病歷，給了病人談病痛的機會，還鼓勵病人說出想說卻不習慣、不敢說的悄悄話。醫(yī)生要張開自己的“雷達”，不光寫問出的東西，還要傾聽病人的“言外之意”，甚至主動去猜測病人的隱喻。在格式化病歷的嚴謹格式之外，醫(yī)生也不能忽視感情，病人的七情六欲一定要了如指掌。平行病歷談感情、聊心理，這需要文學的底蘊，需要哲學的思考，需要讀經(jīng)典，而且要讀人文大家的書。寫平行病歷不需要故弄玄虛，不需要宣教、說大話，只要情真意切，即使沒有什么轟轟烈烈的事件，僅憑真實生動的細節(jié)也能擊中人心。平行病歷的書寫不分醫(yī)生的年齡高低，先下手為強。不管你是什么年資、什么科室，即使是剛進入臨床的住院醫(yī)師，只要有一顆善感的心、一支勤奮的筆，就能把自己投入到病人的真實痛苦中去，就能寫出對疾病不一樣的感悟。你不熟悉寫平行病歷或你不寫平行病歷，當然也能繼續(xù)當醫(yī)生，但總有一天你會覺得自己與病人之間隔著一堵墻，這個隔閡無論你怎么努力都無法逾越，怎么悉心照顧都仿佛缺少真憑實感。而用心的書寫，就會豁然開悟，就能撕開這層與病人心中的隔膜。書寫平行病歷，可以改善醫(yī)生的職業(yè)倦怠感。因為它沒有條框的約束，可以讓你盡情地揮灑感情，借助形形色色的故事，讓你排解出內(nèi)心的壓力與困惑。平行病歷可以助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)比化驗數(shù)據(jù)、影像更有臨床價值的，病人對疾病的體驗，對疾病救治和臨床醫(yī)學意義的理解。平行病歷也給了醫(yī)生對臨床事物更多的反思機會。從寫作中，醫(yī)生比以往任何時候更了解了自己的愛心，也證實了自己情懷。平行病歷還讓醫(yī)生融入病人的境況，身臨其境了解病人的感受。這使醫(yī)生對自己未來將面臨的疾病的苦痛、死亡的恐懼，有了充分的思考，也做了必要的心理準備。醫(yī)學不完美，醫(yī)生、病人有欠缺，需要包容、需要溝通、需要彼此之間的傾聽。醫(yī)學技術再發(fā)達也不是萬能的，醫(yī)者需要了解病人在疾病之外的生命境況，與病人同呼吸、共患難，達到共情、共識。訓練有素的讀者能與小說家心意相通，故事的敘述者與聆聽者能夠無間互動。借助文字，讓醫(yī)生與病人產(chǎn)生碰撞，進而達到心靈之間的交流，是重拾醫(yī)學人文的一種方式。平行病歷可使醫(yī)生更謙遜、更尊重病人、更能夠站在病人的立場思考問題，也能發(fā)現(xiàn)醫(yī)生這份職業(yè)更深層的意義。pixabay最后，附上一位在海南醫(yī)學院上敘事醫(yī)學課時，一位醫(yī)學生寫下的平行病歷片段：“此時的安靜，才讓我有了時間去理解到護理中的陪伴、貼近、共情的意義，儀器上冰冷的數(shù)字沒有溫度。這次經(jīng)歷告訴了我如何與患者進行心貼心的交流，更學會了如何以一種謙卑、敬畏的態(tài)度來面對生命?！薄跋Ｍ抑竽軌蛴兴M步，盡自己的力量做好點點滴滴，如同在冷漠的境地中去點燃一根蠟燭，雖然渺小，但愿它能散發(fā)出光芒，增添一份溫暖。我希望自己可以成為一名善良的醫(yī)生。”