【正文】 議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。甲方(蓋章)簽字：__________________ 乙方(手印)簽字：__________________日期： 年 月 日 日期： 年 月 日工傷賠償辭職報告書篇十四申請人：_________________尹__________，男、漢族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現(xiàn)住________________請求事項：懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償受害人_____________醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共______元。事實和理由：在__________年______月______日下午______時______分左右，_____________所長駕駛轎車帶領(lǐng)_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到_________________大橋大約______時______分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉__________死亡。尹__________、徐__________受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______________公安局交警大隊認(rèn)定，韓__________負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹__________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：左肩部、胸部軟組織損傷?？诖讲?、左手背部皮膚裂傷。右側(cè)胸腔積液。腦外傷綜合癥。于同年______月______日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第______號______忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請給予申請人尹__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__________醫(yī)藥費______元。陪侍費______元。住院期間生活費、營養(yǎng)費______元。交通費______元。一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金______元。精神損害撫慰金______元，共合計______元。此致__________人民法院具狀人：___________________年_____月_____日工傷賠償辭職報告書篇十五甲方(單位)：____________乙方(個人)：____________身份證號碼：____________為了解決乙方工傷事宜，雙方經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：一、工傷經(jīng)過乙方于_____年_____月_____日在為甲方工作過程中受傷。主要傷情：二、賠償金額與支付雙方確認(rèn)，本協(xié)議簽訂之前，甲方已經(jīng)向乙方支付或承擔(dān)下列費用：____________醫(yī)療費等各項合計人民幣(大寫)(￥__________元)。除已經(jīng)支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補(bǔ)償：人民幣(大寫)(￥__________元)。上述工傷補(bǔ)償包括但不限于工傷所引起的醫(yī)療費、護(hù)理費、后續(xù)治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關(guān)的賠償、費用與待遇，以及勞動關(guān)系解除的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等待遇。工傷補(bǔ)償支付時間：__________年_____月_____日前支付。工傷保險處理：各方同意按下列第種方式處理：(1)甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。社會保險(含工傷保險)作出的賠償包含在本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償金額之中。如甲方已經(jīng)向乙方足額支付了工傷補(bǔ)償，則工傷保險基金與社?；鹚Ц兜墓鰬?yīng)歸甲方所有(如已支付到乙方處，則乙方應(yīng)向甲方相應(yīng)返還)。(2)甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償金額之中，甲方應(yīng)在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補(bǔ)償。乙方指定收款賬號：____________開戶行：____________戶名：____________三、勞動關(guān)系解除雙方同意，雙方勞動關(guān)系于_____年_____月_____日(解除日)解除。勞動關(guān)系解除方面的補(bǔ)償已經(jīng)計算到本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償中。甲方應(yīng)正常支付工資至解除日，工資標(biāo)準(zhǔn)為：每月人民幣__________元。四、特別聲明本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方關(guān)于工傷、勞動關(guān)系履行/解除的一切權(quán)利義務(wù)就此解決，工傷待遇中的所有項目(包括但不限于后續(xù)的醫(yī)療費用等)均已經(jīng)包括在約定的工傷補(bǔ)償中，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利、勞動報酬、補(bǔ)償金、賠償金、費用報銷，不得提起監(jiān)察、勞動仲裁或訴訟。乙方確認(rèn)了解自身傷情，如傷情發(fā)生任何變化，均不影響本協(xié)議的執(zhí)行。如本協(xié)議簽訂前乙方未做勞動能力鑒定，則乙方同意放棄進(jìn)行勞動能力鑒定，且不因日后勞動能力的鑒定結(jié)果影響本協(xié)議的生效與履行。五、違約責(zé)任因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經(jīng)濟(jì)損失。六、其它本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。本協(xié)議自甲、乙雙方簽署之日起生效。簽署日期：____________甲方：_________________乙方：_________________乙方親屬簽字：____________見證人簽字：____________