【正文】 □ | || | | 霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶。癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結(jié)石。甲狀腺疾 || | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng)。貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病。 || | | 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動(dòng)癥。腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 || | | 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變。風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血 || | | 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管 || | | 疾病、下肢靜脈曲張。肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸。 || | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 || | | 常、膽石病、胰腺疾病。腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病。紅斑狼瘡、脊椎疾病、|| | | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病。結(jié)締組織疾病。自體免疫性疾病。先天性 || | | 疾病、遺傳性疾病。腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。 |||||| □ □ | □ □ |: || | | 有無智能障礙。有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥。有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 || | | 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙。有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 |||||| □ □ | □ □ | |||||| □ □ | □ □ |(女性請(qǐng)?zhí)顚?: || | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周 || | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) || | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) || | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 || | | 住院手術(shù) || | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)(包括剖腹生產(chǎn)) |||||| □ □ | □ □ |(2周歲以下填寫) || | | ①出生時(shí)體重 千克,有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形 || | | ②有無體重不增或增長緩慢有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 |||||| □ □ | □ □ |: || | | 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中 || | | 毒、藥物中毒有無對(duì)某物過敏的歷史 |||||| □ □ | □ □ |,如塵肺、慢性鉛中毒等 |||||| □ □ | □ □ |、潛水、拳擊、賽車等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好 |||||| | □ □ |每天 支,約有 年歷史。 |||||| | □ □ |(若有,請(qǐng)?jiān)谡f明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 || | | 及歷史) |||||| | □ □ | |||||| | □ □ |: || | | 被保險(xiǎn)人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 || | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 || | | 性病、艾滋病等遺傳性疾病 ||||| |||身高體重欄:被保險(xiǎn)人身高 厘米,體重 千克。 |財(cái)務(wù)及其他告知| □ □ | □ □ | |||||| 萬元| 萬元|: |||||| | |:(請(qǐng)?zhí)顚?工薪、個(gè)體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請(qǐng)說明) |||||| □ □ | □ □ | |||||| | |、延期或附加條件 || □ □ | □ □ | || | |承保 |||||| □ □ | □ □ | |投保單怎么填篇十三中國人民保險(xiǎn)*司 分公司耕牛保險(xiǎn)投保單茲將下列耕牛向中國人民保險(xiǎn)*司投保耕牛保險(xiǎn)┌──┬──┬──┬──┬──┬────┬───┬────┬────┐│耕牛│畜齡│畜性│毛色│特征│保險(xiǎn)金額│保險(xiǎn)費(fèi)│帳面或 │投保成數(shù)││種類│ │ │ │ │ │ │市價(jià)金額│ │├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┴──┴──┴──┴──┴────┴───┴────┴────┤│總保險(xiǎn)金額：人民幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整 │├─────────────────────────────────┤│保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣 萬 仟 佰 拾 元 角 分 保險(xiǎn)費(fèi)率： ％ │├─────────────────────────────────┤│保險(xiǎn)期限： 個(gè)月 自 年 月 日零時(shí)起至 年 月 日二十四時(shí)止 │├─────────────────┬───────────────┤│備注： │投保人： ││ │地址：││ │電話：││ │投保日期： ││ │ │└─────────────────┴───────────────┘注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力。投保單怎么填篇十四中國人民保險(xiǎn)*司機(jī)動(dòng)車輛投保單投保人＿＿＿＿ 編號(hào)：┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐│ │ │ │ │ 車輛損失險(xiǎn) │第三者│ ││ │ │ │ ││責(zé)任險(xiǎn)│ ││車輛│牌照│用│噸位或├──┬─┬───┬───┼───┤保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)││型號(hào)│號(hào)碼│途│座 位│保險(xiǎn)│費(fèi)│保險(xiǎn)費(fèi)│基本保│固定保│ ││ │ │ │ │金額│率│ │險(xiǎn) 費(fèi)│險(xiǎn) 費(fèi)│ │├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤│總保險(xiǎn)金額：人民幣 │地 址： │├────────────────────┤電 話： ││保險(xiǎn)費(fèi)總額：人民幣 │聯(lián)系人： │├────────────────────┤開戶銀行： ││ 自 年 月 日 時(shí)起 │帳 號(hào)： ││保險(xiǎn)期限： 個(gè)月│ ││ 至 年 月 日二十四時(shí)止│ │├────────────────────┤ ││ 備注：(1)(務(wù)請(qǐng)注明保額來源及計(jì)算方式│單位簽章： ││)： │經(jīng)辦人： ││ (2) │ 年 月 日 │投保單怎么填篇十五國內(nèi)貨物運(yùn)輸險(xiǎn)投保單編號(hào)：＿＿＿＿我處下列貨物擬向你處投保國內(nèi)貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)：┌──────────────────────────────────┐│被保險(xiǎn)人│├────────┬──────┬───┬────────┬─────┤│標(biāo)記或發(fā)票號(hào)碼│保險(xiǎn)貨物名稱│件數(shù)│提單或通知單號(hào)次│保險(xiǎn)金額│├────────┼──────┼───┼────────┼─────┤││││││││││││││││││││││││├──────┬─┴──────┴┬──┴────────┼───┬─┤│運(yùn)輸工具││約啟│賠款償│││││年月日││││(及轉(zhuǎn)載工具)││于運(yùn)│付地點(diǎn)││├──────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤│運(yùn)輸路線││轉(zhuǎn)載││││自經(jīng)到│地點(diǎn)││├──────┴─────────┴──┴──────────────┤│要保險(xiǎn)別：基本險(xiǎn)附加險(xiǎn)別基本險(xiǎn)費(fèi)率‰附加險(xiǎn)費(fèi)率‰│├─────────────────────┬────────────┤││投保單位簽章││││││││││││年月日││││└─────────────────────┴────────────┘