【正文】 長(zhǎng)，則保證責(zé)任期限相應(yīng)延長(zhǎng)。乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項(xiàng)下的相關(guān)事務(wù)，丙方對(duì)此表示同意。為營(yíng)造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)”的需要，切實(shí)保障老年人的合法權(quán)益，明確各自的權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》、《中華人民共和國(guó)民法典》、《北京市老年人權(quán)益保障條例》等法律規(guī)定、行業(yè)及地方規(guī)范，本著誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務(wù)事宜，自愿達(dá)成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行。第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序入住條件：乙方無(wú)精神病、無(wú)傳染性疾病。入住程序：(1)乙方向甲方提供乙方及丙方共同簽字的《健康狀況陳述書(shū)》、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內(nèi)容。(2)乙方應(yīng)向甲方提供乙方在本合同簽署前一個(gè)月內(nèi)在本市二級(jí)甲等以上醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報(bào)告》(體檢項(xiàng)目包括：精神健康狀況、傳染性疾病、等)。該體檢報(bào)告作為本合同附件4，由甲方作為乙方入院的健康檔案進(jìn)行保管。(3)自理能力測(cè)評(píng)甲方根據(jù)乙方提供的《健康狀況陳述書(shū)》、《體檢報(bào)告》及對(duì)乙方的身體狀況進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，確定乙方為(在以下三種情況中選擇一種)：①生活自理的老人②生活半自理的老人③生活完全不能自理的老人。乙方對(duì)上述甲方所作的自理能力測(cè)評(píng)結(jié)果表示認(rèn)可。(4)填寫(xiě)《入住登記表》(作為本合同附件5)。第二條服務(wù)地點(diǎn)及服務(wù)設(shè)施甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)為：_______________(明確到養(yǎng)老院的具體門(mén)牌號(hào))。乙方選擇入住的房間類(lèi)型為(在以下幾種情況中選擇一種)：①單間②雙人間③三人間④多人間(四人以上，含四人)乙方選擇的具體房間為：.乙方基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間的，不涉及房間類(lèi)型變化的，甲方在條件許可的范圍內(nèi)應(yīng)盡量滿足。涉及房間類(lèi)別變化，由此增加費(fèi)用負(fù)擔(dān)的，還應(yīng)由乙方、丙方書(shū)面確認(rèn)是否調(diào)整。甲方提供的服務(wù)設(shè)施包括房間內(nèi)設(shè)施及公共設(shè)施，具體明細(xì)見(jiàn)本合同附件6房間設(shè)施設(shè)備表、附件7公共設(shè)施設(shè)備表。第三條服務(wù)項(xiàng)目及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)甲方按照民政部和北京市的規(guī)范要求，可以提供個(gè)人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生等服務(wù)。具體服務(wù)范圍作為本合同附件8.根據(jù)乙方實(shí)際情況，三方同意乙方選擇的服務(wù)項(xiàng)目見(jiàn)本合同附件9.乙方如選擇其他服務(wù)項(xiàng)目，或因乙方的情況發(fā)生變化需要變更服務(wù)項(xiàng)目，由三方另行協(xié)商并簽署補(bǔ)充合同確定。甲方向乙方提供服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家或北京市的要求，在本合同履行期間國(guó)家或地方規(guī)范有強(qiáng)制要求的，按照強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。本合同另有符合國(guó)家和地方規(guī)定的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)約定的，按照合同約定執(zhí)行。第四條體檢甲方每年組織乙方進(jìn)行次體檢，并將體檢結(jié)果告知乙方。體檢費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)，丙方負(fù)連帶責(zé)任。如果經(jīng)體檢，醫(yī)生建議乙方做特殊檢查的，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，征得乙方同意后，安排針對(duì)乙方的特殊檢查，相關(guān)費(fèi)用由乙方承擔(dān)，丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。乙方應(yīng)配合甲方安排的體檢。第五條收費(fèi)養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用(1)甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的各種服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)本合同附件11.(2)根據(jù)本合同第三條乙方所選擇的服務(wù)項(xiàng)目，乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每月元，計(jì)每年元。該費(fèi)用包括_______________費(fèi)(根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目列舉每個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi))。(3)如根據(jù)第三條第3項(xiàng)乙方接受了其他項(xiàng)目的服務(wù)，甲方應(yīng)根據(jù)本條公布的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或根據(jù)達(dá)成的補(bǔ)充合同收取費(fèi)用。對(duì)此，甲方每月向乙方提供《個(gè)人費(fèi)用明細(xì)表》，乙方應(yīng)簽字確認(rèn)其在甲方接受服務(wù)的費(fèi)用明細(xì)，如有異議，可在收到《個(gè)人費(fèi)用明細(xì)表》后____日內(nèi)提出，甲方應(yīng)作出書(shū)面說(shuō)明。(4)所有相關(guān)費(fèi)用由乙方支付，甲方應(yīng)向乙方開(kāi)具收據(jù)。(5)上述養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)的支付時(shí)間為_(kāi)______________.押金(如甲方不要求，則無(wú)需填寫(xiě))：押金分為入住押金和醫(yī)療備用金兩部分。(1)乙方應(yīng)于簽約時(shí)交納相當(dāng)于個(gè)月養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)的費(fèi)用計(jì)_______________元作為入住押金，用于支付延付的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用、違約金、賠償金等。(2)乙方應(yīng)于簽約之日向甲方支付醫(yī)療備用金元，用于乙方突發(fā)急病和意外傷害的救治、交付給醫(yī)院的押金及支付相關(guān)費(fèi)用。(3)合同期限內(nèi)押金不足_______________元，甲方應(yīng)書(shū)面通知乙方，乙方應(yīng)在接到通知之日起____日內(nèi)補(bǔ)足。(4)入住押金和醫(yī)療備用金不計(jì)利息(若計(jì)息則注明計(jì)息標(biāo)準(zhǔn))，甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前終止時(shí)，扣除相關(guān)費(fèi)用后應(yīng)于合同終止的同時(shí)返還乙方。第六條甲方的權(quán)利、義務(wù)甲方的權(quán)利(1)按照本合同約定收取相關(guān)費(fèi)用。(2)按照公示的管理制度對(duì)乙方進(jìn)行管理。(3)在征詢乙方的意見(jiàn)后，制訂、修改管理制度。(4)為了乙方的健康和安全，有權(quán)根據(jù)乙方所需服務(wù)項(xiàng)目的變化情況調(diào)整乙方入住的房間。(5)為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)在通知丙方的同時(shí)采取緊急措施。甲方的義務(wù)(1)按合同約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)。(2)按合同約定提供各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，確保養(yǎng)老服務(wù)場(chǎng)所、設(shè)施符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定和正常運(yùn)行。(3)按照規(guī)定配備符合比例要求的有資質(zhì)的各類(lèi)服務(wù)人員提供養(yǎng)老服務(wù)。(4)在提供服務(wù)的過(guò)程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全。(5)在條件許可的情況下盡量滿足乙方調(diào)整居住房間的要求。(6)當(dāng)乙方發(fā)生緊急情況時(shí)及時(shí)通知丙方或其他約定的聯(lián)系人。(7)為乙方建立個(gè)人檔案，將包括乙方的入住登記表、體檢報(bào)告等健康資料以及日常經(jīng)費(fèi)開(kāi)支情況等個(gè)人信息歸入其中，完整保存。除向乙方、丙方和其他有權(quán)部門(mén)(公安局、檢察院、法院、養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)主管機(jī)關(guān)因辦案、監(jiān)督、檢查需要)提供查閱、允許復(fù)制外，不得對(duì)外透露。(8)允許丙方及經(jīng)乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便。甲方：____________________________年___________月_________日乙方：____________________________年___________月_________日