20xx年授權(quán)委托書標(biāo)準(zhǔn)版授權(quán)委托書個人(模板8篇)-資料下載頁
2025-08-11 03:32本頁面
【正文】 意見，所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的任何責(zé)任。委托人簽名： （手?。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件）年 月 日 時 分 受委托人簽名 （手?。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件）年 月 日 時 分授權(quán)委托書 標(biāo)準(zhǔn)版 授權(quán)委托書 個人 篇八患者姓名： 性別： 年齡： 族別：床號： 住院號：受托人： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話：身份證號碼： 與患者關(guān)系：本人是________(未滿18周歲患兒)的監(jiān)護(hù)人。由于本人不能陪同患兒前來醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)診治與保健治療服務(wù)，特此授權(quán)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為患兒提供必要的常規(guī)診療行為與康復(fù)治療服務(wù)。 同時為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，被委托人的簽字視同本人的簽字。其中包括以下情形：□對患兒實(shí)施康復(fù)治療以及進(jìn)行有創(chuàng)檢查、輸液等治療時；□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；□患兒屬于自費(fèi)、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；□因病情需要對患兒輸注血液及血液制品時；□因病情危急需要緊急治療時此同意書自本人在下面簽字之日起立即生效，有效期______年______月______日(如不特別注明則有效期為壹年)。該患兒父母明白，如果該患兒家長不能前來，應(yīng)當(dāng)由代理人陪同該患兒前來接受醫(yī)療與保健治療服務(wù)?；純焊改缸孕谐袚?dān)代理人陪同所引發(fā)的后果?；純焊改感彰?電話號碼附戶口簿中患兒父母附頁的復(fù)印件 。
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