20xx年工傷委托書(匯總14篇)-資料下載頁
2025-08-11 02:53本頁面
【正文】 單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明。發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。（5）屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。（6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。（7）對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。（8）受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。（9）勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的意見。工傷委托書篇十四______________人力資源和社會保障局：本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。受委托人姓名：______________性別：_______聯(lián)系電話：______________工作單位及職務(wù)：______________經(jīng)常居住地：______________委托權(quán)限：申報工傷認定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。委托人：_____________________年____月____日
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