【正文】 措施和簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件前，必須親自診查、調(diào)查、并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文件，不得隱匿、偽造，銷毀醫(yī)學(xué)文件及有關(guān)資料，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。四、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須以科學(xué)的態(tài)度從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，做到科學(xué)診斷、合理治療，堅(jiān)持應(yīng)檢必檢、合理施治的原則。五、必須嚴(yán)格按照我院20xx年版《病歷書(shū)寫(xiě)指南》的要求書(shū)寫(xiě)門(mén)急診及住院病歷，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要真實(shí)完整、準(zhǔn)確無(wú)誤，分析科學(xué)有序、記錄及時(shí)清楚。對(duì)于單病種、優(yōu)勢(shì)病種及重點(diǎn)病種病歷必須按照要求書(shū)寫(xiě)中西醫(yī)結(jié)合病歷（病歷中一定要有中醫(yī)內(nèi)容，上級(jí)醫(yī)生查房記錄中一定要體現(xiàn)中醫(yī)診療指導(dǎo)內(nèi)容）。積極開(kāi)展臨床路徑的試點(diǎn)工作，貫徹落實(shí)我院的臨床路徑實(shí)施方案，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)臨床路徑表格。科主任、質(zhì)控員要嚴(yán)格把關(guān)，不允許有嚴(yán)重缺陷的病歷出科。六、適時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)患溝通制度。每次溝通都應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄（內(nèi)容包括溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬姓名，溝通的具體內(nèi)容，溝通的結(jié)果），并要求病人及家屬簽署意見(jiàn)和醫(yī)患雙方簽名；在進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡可能使用病人及家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言。違規(guī)追究當(dāng)事人的全部責(zé)任。七、堅(jiān)決貫徹執(zhí)行會(huì)診制度。凡遇疑難、重、危及診斷不明病例，一律及時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，會(huì)診要及早申請(qǐng)。急診會(huì)診必須隨叫隨到，任何人不得以任何理由推拖。門(mén)（急）診搶救必須按照門(mén)（急）診搶救流程執(zhí)行，病人在門(mén)診就診或在醫(yī)技科室進(jìn)行檢查或待診、待查時(shí)，如果病情出現(xiàn)變化，病情加重或突發(fā)意外（如呼吸心跳驟停），應(yīng)就地?fù)尵?，并及時(shí)通知急診科及相關(guān)科室迅速參加搶救，在病情允許情況下由醫(yī)護(hù)人員陪同立即護(hù)送至急診科進(jìn)一步治療觀察；需住院者應(yīng)在病情平穩(wěn)后由醫(yī)護(hù)人員陪同護(hù)送至綜合icu病房或相關(guān)科室病房；科室不得以任何理由拒收病人，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科、門(mén)診辦等相關(guān)部門(mén)。急危重病人入院后，接診醫(yī)師應(yīng)立即進(jìn)行救治，必須在5分鐘內(nèi)給予處置、建立靜脈通路，并迅速報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，主治醫(yī)師或（和）科主任必須立即查看病人，指導(dǎo)搶救治療工作。八、加強(qiáng)圍手術(shù)期病人的管理，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度和手術(shù)安全核查制度，認(rèn)真完成術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從填寫(xiě)手術(shù)通知單開(kāi)始，做好手術(shù)病人身份識(shí)別和手術(shù)部位識(shí)別雙重檢查，特別對(duì)昏迷病人、急危重病人、老年人和兒童要實(shí)施腕帶管理。加強(qiáng)手術(shù)病人體位安全的管理，防止因體位不當(dāng)造成病人的二次損傷。手術(shù)中切除的組織、器官應(yīng)予病人家屬查看后提送病理檢查，并做好交接登記。九、凡科室開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和重大手術(shù)，必須按規(guī)定由科主任簽字報(bào)送醫(yī)務(wù)科、主管院長(zhǎng)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施；如緊急手術(shù)病人，在無(wú)家屬及關(guān)系人等特殊情況下，應(yīng)向科主任、醫(yī)務(wù)科和總值班報(bào)告，經(jīng)授權(quán)人批準(zhǔn)后實(shí)施手術(shù)，但術(shù)前談話內(nèi)容要詳細(xì)、全面，各種并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素要交待清楚，并履行簽字手續(xù)；術(shù)中需更改術(shù)式，須向科主任請(qǐng)示，并再次向病人家屬告知、說(shuō)明，必須履行簽字手續(xù)。十、認(rèn)真貫徹落實(shí)查對(duì)制度。醫(yī)、護(hù)、技人員要認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，醫(yī)囑、處方、藥品、手術(shù)、輸血、收集標(biāo)本以及簽發(fā)的各種報(bào)告應(yīng)按相關(guān)規(guī)定認(rèn)真查對(duì)，保證準(zhǔn)確無(wú)誤，確保病人的安全；藥劑人員在藥品調(diào)劑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行“四查十對(duì)”制度；護(hù)理人員要作好“三查十對(duì)”，及時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀察病情，準(zhǔn)確地向醫(yī)師反映病人的病情變化，特別在搶救病人時(shí)，執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一定要復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行，并保留搶救時(shí)所有藥品的空瓶，在搶救結(jié)束核對(duì)登記后方可銷毀。違規(guī)者由當(dāng)事人負(fù)全部責(zé)任。按照分級(jí)護(hù)理制度為患者提供護(hù)理措施。按要求及時(shí)巡視，觀察病情變化，第一時(shí)間通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予治療措施。強(qiáng)調(diào)患者活動(dòng)范圍，重危護(hù)理患者不可離床活動(dòng)；一級(jí)護(hù)理患者可在病室內(nèi)活動(dòng)；二、三級(jí)護(hù)理患者可在病區(qū)內(nèi)活動(dòng)。十一、科室必須加強(qiáng)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的管理，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員必須按照相關(guān)規(guī)定的要求在帶教老師的親自指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件、參加手術(shù)和各項(xiàng)診療操作，帶教老師不得隨意讓進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員代替值班，違規(guī)追究責(zé)任人全部責(zé)任?？剖覍?duì)新上崗人員應(yīng)抓好繼續(xù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)及管理工作，確能單獨(dú)勝任工作時(shí)，由所在科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方能單獨(dú)值班，違規(guī)者除追究當(dāng)事人的直接責(zé)任外，上級(jí)醫(yī)師和科主任要負(fù)主要責(zé)任。十二、各科室應(yīng)對(duì)搶救設(shè)備、器械和藥品做到專人保管，經(jīng)常檢查，及時(shí)維修，并做好記錄，確保搶救病人的需要。因搶救器械、藥品等搶救物品不到位而引起事故、糾紛，由當(dāng)事人負(fù)全部責(zé)任。十三、醫(yī)患糾紛一經(jīng)發(fā)生，當(dāng)事科室要妥善保留一份原始資料，如針管、殘存液體、血液制品等，封存病歷（任何人不得涂改、調(diào)換、銷毀、丟失），不得掩蓋或隱瞞，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。對(duì)其它科室或人員發(fā)生的糾紛，不得將真相隨意、過(guò)早泄露給病人及家屬，以避免糾紛擴(kuò)大、復(fù)雜化，違者視情節(jié)輕重追究當(dāng)事人的責(zé)任。十四、全院各類工作人員要互相支持，團(tuán)結(jié)協(xié)助，不相互拆臺(tái)，更不能在醫(yī)患之間拔弄是非，更不能將相互之間的不同意見(jiàn)或矛盾暴露在病人及家屬面前。否則，因此引發(fā)的糾紛，視情節(jié)及后果對(duì)當(dāng)事人給予檢查、停職、行政處分等處理。十五、病歷中相關(guān)文件完成人員權(quán)限及時(shí)限：（1）門(mén)（急）診病歷記錄，就診時(shí)完成；（2）入院記錄，病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成；（3）首次病程記錄，病人入院8小時(shí)內(nèi)完成；（4）病程記錄，病危每天至少記錄1次；病重至少2天記錄1次；病情穩(wěn)定至少3天記錄1次；（5）主治醫(yī)師首次查房記錄，病人入院24小時(shí)內(nèi)完成；（6）接班記錄，接班后8小時(shí)內(nèi)完成；（7）轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）；（8）轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成；（9）階段小結(jié)，每月至少1次；（10）術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論，由經(jīng)治醫(yī)術(shù)前完成；（11）手術(shù)記錄，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者完成，特殊情況下由一助完成術(shù)者審簽；（12）麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄，麻醉術(shù)前、術(shù)后完成；（13）術(shù)后首次病程記錄，術(shù)后由術(shù)者或一助即時(shí)完成；（14）術(shù)后3日病程記錄，每日至少一次，要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄；（15）有創(chuàng)操作記錄，操作完成后即時(shí)完成；