醫(yī)院授權(quán)委托書(通用7篇)-資料下載頁(yè)
2025-04-15 01:24本頁(yè)面
【正文】 用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)?！ ⊥瑫r(shí)，我和我的委托人承諾如下： 住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任?！ ”疚惺跈?quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止?！ ≡谖彝耆梢宰杂蛇x擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾?！ 』颊吆灻?手印)：____身份證號(hào)：____住址：____ 聯(lián)系電話：____ 簽具日期：____年____月____日____時(shí)____分 代理人簽名(手印)：____身份證號(hào)：____住址：____ 聯(lián)系電話：____與患者關(guān)系：____ 簽具日期：____年____月____日____時(shí)____分 6 / 6
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