醫(yī)院授權委托書(通用7篇)-資料下載頁
2025-04-15 01:24本頁面
【正文】 用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關的其它事務。____代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關?！ ⊥瑫r，我和我的委托人承諾如下： 住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。 本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。 在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾?！ 』颊吆灻?手印)：____身份證號：____住址：____ 聯(lián)系電話：____ 簽具日期：____年____月____日____時____分 代理人簽名(手印)：____身份證號：____住址：____ 聯(lián)系電話：____與患者關系：____ 簽具日期：____年____月____日____時____分 6 / 6
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