受傷賠償協(xié)議書5篇-資料下載頁
2025-04-05 21:58本頁面
【正文】 _________________________ ________________年__________月__________日________________年__________月__________日 受傷賠償協(xié)議書范文5 甲方：______________________身份證號碼：_________________________________ 乙方：______________________身份證號碼：_________________________________ 因甲方________________________，致____________受傷。____________受傷較重，在____________醫(yī)院住院治療?，F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，____________已基本康復(fù)。 經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。 甲方兩人在____________醫(yī)院治療的醫(yī)療費用____________元(大寫：________________元整)由乙方支付。 除醫(yī)療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣____________元。(大寫：________________元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。 雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。 雙方當事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當場支付賠償費用。 甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。 甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。 甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還。如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。 本協(xié)議一式____________份，甲方____________份、乙方____________份。 本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。 甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_________________________________ 聯(lián)系電話：______________________________聯(lián)系電話：__________________________________ ________________年__________月__________日________________年__________月__________日 第 9 頁 共 9 頁
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