【正文】 健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率?！　〖訌?qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生?！　∫陨鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。　　加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)?！　〗⒁?guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)?！　《⒔n工作目標(biāo)　　建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%。　　建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄?！　∪?、高血壓工作目標(biāo)　　發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名?！　?duì)至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%。　　發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名?！　「呶Ｈ巳好磕曛辽贉y(cè)1次血壓得比例達(dá)50%。　　對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)。　　35歲以上居民3年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)60%。　　居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。　　四、糖尿病工作目標(biāo)　　發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名?！　≈辽賹?duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%?！　“l(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%?！　「呶Ｈ巳悍乐沃R(shí)知曉率達(dá)60%。　　對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。　　五、實(shí)施計(jì)劃　　建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度。對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制?！　?一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人?！　?二)、高血壓、糖尿病的管理　　高血壓、糖尿病的檢出　　高血壓、糖尿病患者的登記　　高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診　　糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診　　(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)　　高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出?！　“凑崭哐獕?、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群?！　「哐獕骸⑻悄虿「呶Ｈ巳航】抵笇?dǎo)和干預(yù)　　對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖?！　?四)、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)　　根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生?！　≡谏鐓^(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群?！　≡谏鐓^(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)?！　±蒙鐓^(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料?！　≡谏鐓^(qū)開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)?！　×?、培訓(xùn)　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。　　七、評(píng)估　　過(guò)程評(píng)估　　高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等?！　⌒Чu(píng)估　　高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況?！　“恕⒍綄?dǎo)和考核　　(一)、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。　　(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查?！　?三)、考核指標(biāo)　　社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率?！　∩鐓^(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率。　　社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率?！　∩鐓^(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率。公共衛(wèi)生工作計(jì)劃14　　為了確保今年我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的順利完成，進(jìn)一步改善我鎮(zhèn)的基本公共衛(wèi)生狀況，提升我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，提高群眾的健康水平，根據(jù)福建省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目文件精神和要求，并結(jié)合我鎮(zhèn)的實(shí)際狀況和特點(diǎn)，經(jīng)我院領(lǐng)導(dǎo)班子群眾討論研究，特制定工作計(jì)劃如下:　　一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全制度，規(guī)范行為　　加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)到人，根據(jù)人口比例、村落范圍、距服務(wù)中心距離，進(jìn)一步完善考核獎(jiǎng)勵(lì)制度，加強(qiáng)與公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員的聯(lián)系，組織實(shí)施好本轄區(qū)各項(xiàng)項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)資料，及時(shí)整理相關(guān)資料、及時(shí)上報(bào)、歸檔?！　《⒆龊酶黜?xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目　　建立居民健康檔案。根據(jù)各村的狀況，組織醫(yī)務(wù)人員，分組深入到各村，以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人等人群為重點(diǎn)，在自愿的基礎(chǔ)上，為轄區(qū)人口建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案，健康檔案主要信息包括居民基本信息、主要健康問(wèn)題及衛(wèi)生服務(wù)記錄等。健康檔案要及時(shí)更新，并用心推進(jìn)健康檔案電子化管理。到20xx年底，居民健康檔案規(guī)范化建檔率到達(dá)30%以上，農(nóng)村居民建檔率到達(dá)50%以上?！　〗】到逃ａ槍?duì)健康基本知識(shí)和技能、優(yōu)生優(yōu)育及轄區(qū)重點(diǎn)健康問(wèn)題等資料，向城鄉(xiāng)居民帶給健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務(wù)，設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新資料，開(kāi)展健康知識(shí)講座等健康教育活動(dòng)?！　☆A(yù)防接種。為適齡兒童接種乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風(fēng)疫苗等國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗。在重點(diǎn)地區(qū)，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行針對(duì)性接種；發(fā)現(xiàn)、報(bào)告預(yù)防接種中的疑似異常反應(yīng)，并協(xié)助調(diào)查處理?！　魅静》乐?。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、登記并報(bào)告轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的傳染病病例和疑似病例，參與現(xiàn)場(chǎng)疫點(diǎn)處理；開(kāi)展結(jié)核病、艾滋病等傳染病防治知識(shí)宣傳和咨詢服務(wù)；配合專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)非住院結(jié)核病人、艾滋病病人進(jìn)行治療管理?！　和＝?。為0—36個(gè)月嬰幼兒建立兒童保健手冊(cè)，開(kāi)展新生兒訪視及兒童保健系統(tǒng)管理。新生兒訪視至少2次，兒童保健1歲以內(nèi)至少4次，第2年和第3年每年至少2次。進(jìn)行體格檢查和生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)，開(kāi)展心理行為發(fā)育、母乳喂養(yǎng)、輔食添加、意外傷害預(yù)防、常見(jiàn)疾病防治等健康指導(dǎo)?！　≡挟a(chǎn)婦保健。為孕產(chǎn)婦建立保健手冊(cè)，開(kāi)展至少5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視。進(jìn)行一般體格檢查及孕期營(yíng)養(yǎng)、心理等健康指導(dǎo)，了解產(chǎn)后恢復(fù)狀況并對(duì)產(chǎn)后常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)?！　±夏耆吮＝　?duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，帶給疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。　　慢性病管理。對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)。對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓。對(duì)確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。　　重性精神疾病管理。對(duì)轄區(qū)重性精神疾病患者進(jìn)行登記管理；在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。　　三、具體措施及要求　　健康教育:　　(1)要求務(wù)必有工作計(jì)劃和總結(jié)，資料詳實(shí)。　　(2)健康教育講座課每年不少于12次，戶外健康咨詢不少于9次，資料要有季節(jié)性、針對(duì)性，每次參加人員務(wù)必到達(dá)40人或以上，宣傳欄資料同上，每月要有照片存檔。　　(3)要有農(nóng)戶健康資料發(fā)放記錄，并確保每戶每年不少于一份，使農(nóng)村居民基本衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)75%或以上。　　(4)開(kāi)展孕婦和3歲以下兒童家長(zhǎng)健康教育，務(wù)必要有記錄資料，受教育率達(dá)80%。　　健康管理:　　(1)家庭健康檔案建檔率要求100%，健康檔案冊(cè)中資料務(wù)必完整準(zhǔn)確、無(wú)缺項(xiàng)，并輸入電腦?！　?2)要求職責(zé)醫(yī)生及時(shí)將獲得的健康體檢、兒童預(yù)防接種、兒童體檢、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、常見(jiàn)婦女病檢查、職業(yè)體檢、重點(diǎn)管理慢病、上門(mén)訪視資料以及因病住院、門(mén)急診等診療狀況記入健康檔案中，要求完整準(zhǔn)確，建立動(dòng)態(tài)、連續(xù)的家庭健康檔案?！　?3)每季開(kāi)展一次免費(fèi)上門(mén)訪視服務(wù)，訪視率務(wù)必到達(dá)95%或以上，隨訪和干預(yù)狀況及時(shí)記入健康檔案中，重點(diǎn)疾病的訪視資料要求詳細(xì)，完整清楚，真實(shí)可信，并及時(shí)進(jìn)行匯總準(zhǔn)確上報(bào)?！　?4)掌握轄區(qū)內(nèi)婚齡青年名單，用心動(dòng)員欲婚青年進(jìn)行婚前醫(yī)學(xué)檢查，確保優(yōu)生優(yōu)育?！　』踞t(yī)療惠民服務(wù):　　(1)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，主要收費(fèi)價(jià)格上墻，合理收費(fèi)，用心控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療優(yōu)惠政策?！　?2)職責(zé)醫(yī)生務(wù)必由取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的擔(dān)任，對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)疾病診療狀況記錄要求完備，對(duì)居民的自診或轉(zhuǎn)診率務(wù)必達(dá)90%?！　?3)職責(zé)醫(yī)生的滿意率調(diào)查要求到達(dá)90%或以上?！　『献麽t(yī)療便民服務(wù):　　(1)職責(zé)醫(yī)生務(wù)必熟悉合作醫(yī)療政策，并進(jìn)行大力宣傳，上門(mén)訪視中確保每戶農(nóng)戶獲得合作醫(yī)療宣傳資料，使各種人群對(duì)合作醫(yī)療政策的知曉率達(dá)85%　　(2)每季度公示本村參合人員報(bào)銷狀況，專人負(fù)責(zé)并保管好本村參合人員名冊(cè)，登記項(xiàng)目要齊全、準(zhǔn)確?！　?3)方便群眾報(bào)銷進(jìn)行代辦，使參合人員能及時(shí)得到報(bào)銷，農(nóng)戶對(duì)報(bào)銷工作滿意度到達(dá)90%或以上?！　和＝?　　(1)衛(wèi)生院的預(yù)防接種門(mén)診為福建省規(guī)范化接種門(mén)診，設(shè)施齊全，實(shí)行按周接種，要求防保醫(yī)生的新生兒建卡率98%以上，五苗全程接種率95%以上，乙肝首針及時(shí)率98%，并掌握轄區(qū)流動(dòng)兒童狀況，及時(shí)按排接種。　　(2)各職責(zé)醫(yī)生要搞好預(yù)防接種宣傳工作，用心參與強(qiáng)化免疫、應(yīng)急接種等臨時(shí)布置的工作?！　?3)負(fù)責(zé)好轄區(qū)內(nèi)兒童入托入學(xué)驗(yàn)證工作，驗(yàn)證率95%或以上；兒童系統(tǒng)管理率要求到達(dá)95%，由兒保醫(yī)生負(fù)責(zé)?！　D女保健:　　(1)要求掌握轄區(qū)內(nèi)育齡婦女和孕婦健康狀況，動(dòng)員和通知懷孕婦女進(jìn)行孕產(chǎn)期保健管理，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)90%或以上，高危孕婦住院分娩率務(wù)必達(dá)100%?！　?2)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行系統(tǒng)管理，做好早孕建冊(cè)、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視工作，并負(fù)責(zé)高危孕婦的篩查、追蹤、隨訪和轉(zhuǎn)診；同時(shí)開(kāi)展產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷陽(yáng)性病例的追蹤，了解分娩結(jié)局。　　(3)開(kāi)展常見(jiàn)婦女病普查工作，普查率達(dá)40%以上，并將檢查狀況記入健康檔案。(4)參加上級(jí)培訓(xùn)和指導(dǎo)，召開(kāi)和參加例會(huì)，做好總結(jié)和計(jì)劃，資料存檔?！　±先撕屠щy群體保健:　　(1)加強(qiáng)65歲以上老人、特困殘疾人、低保戶和五保戶家庭健康檔案的建檔，建檔率要求100%，每年開(kāi)展一次健康檢查，健康體檢表完整率90%以上，健康體檢率80%或以上?！　?2)開(kāi)展每年四次免費(fèi)隨訪工作，對(duì)體檢和隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性的以健康教育為重點(diǎn)的健康干預(yù)?！　?3)對(duì)健康檔案進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，發(fā)現(xiàn)狀況隨時(shí)記入，并及時(shí)匯總準(zhǔn)確上報(bào)?！　≈攸c(diǎn)疾病社區(qū)管理:　　(1)開(kāi)展結(jié)核病防治工作，病人轉(zhuǎn)診率達(dá)100%，同時(shí)進(jìn)行病人的追蹤治療和隨訪管理，督促病人按時(shí)服藥，定期復(fù)查，資料及時(shí)匯總上報(bào)。　　(2)開(kāi)展艾滋病防治工作，掌握轄區(qū)內(nèi)流動(dòng)人口數(shù)，大力宣傳艾滋病防治知識(shí)，要求宣傳資料入戶，并到達(dá)95%以上，成人艾滋病性病防治知識(shí)知曉率75%或以上。　　(3)協(xié)助政府、村委對(duì)精神病人的綜合管理，綜合管理率達(dá)80%，同時(shí)建立卡片專案管理，定期隨訪，并在訪視中指導(dǎo)合理用藥?！　?4)開(kāi)展以高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中、冠心病為重點(diǎn)慢性病咨詢服務(wù)和用藥指導(dǎo)，并及時(shí)匯總上報(bào)?！　」残l(wèi)生信息編寫(xiě)與報(bào)告:　　(1)各村衛(wèi)生所，各職責(zé)醫(yī)生務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，及時(shí)編寫(xiě)、登記、整理和歸檔，按要求進(jìn)行了上報(bào)?！　?2)各職責(zé)醫(yī)生要求掌握轄區(qū)內(nèi)人口出生、死亡、外來(lái)人口等基礎(chǔ)資料，每月編寫(xiě)上報(bào)?！　?3)做好轄區(qū)內(nèi)圍產(chǎn)兒、0—5歲兒童死亡、孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告，報(bào)告率100%，并開(kāi)展出生缺陷報(bào)告?！　…h(huán)境衛(wèi)生協(xié)管:　　(1)協(xié)助政府和村委開(kāi)展改廁工作，使農(nóng)村糞便進(jìn)行無(wú)害化處理，調(diào)查匯總改廁狀況，指導(dǎo)農(nóng)戶進(jìn)行衛(wèi)生廁所改造?！　?2)開(kāi)展農(nóng)村生活飲用水的現(xiàn)狀調(diào)查，協(xié)助水樣監(jiān)測(cè)，進(jìn)行村級(jí)飲用水消毒的技術(shù)培訓(xùn)。務(wù)必要有資料匯總?！　?衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查:　　(1)各職責(zé)醫(yī)生建立健全本轄區(qū)內(nèi)食品、公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)單位名冊(cè)，協(xié)助做好從業(yè)人員的體檢和衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)工作，體檢、培訓(xùn)率達(dá)100%，五病人員調(diào)離率100%；并要求編寫(xiě)報(bào)告農(nóng)民家庭宴席信息，記錄完整正確?！　?2)建立健全轄區(qū)內(nèi)職業(yè)危害企業(yè)名冊(cè)，記入職業(yè)危害因素和接觸有害有毒的職工人數(shù)，督促職業(yè)危害企業(yè)開(kāi)展職業(yè)危害申報(bào)和健康體檢。　　(3)建立健全轄區(qū)內(nèi)學(xué)校衛(wèi)生檔案，每年進(jìn)行衛(wèi)生檢查不少于四次，要有筆錄，同時(shí)對(duì)自來(lái)水廠進(jìn)行枯水期、豐水期的二次衛(wèi)生檢查，構(gòu)成筆錄。(4)建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案，每年對(duì)其的傳染病報(bào)告、消毒隔離等的檢查不少于四次，同時(shí)開(kāi)展打擊非法行醫(yī)活動(dòng)?！　?協(xié)助落實(shí)疾病防控措施:　　(1)醫(yī)院防?？啤⒏髀氊?zé)醫(yī)生等相關(guān)人員務(wù)必協(xié)助和配合好疾病監(jiān)測(cè)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置，配合查處率100%?！　?2)做好重點(diǎn)傳染病的監(jiān)測(cè)工作，合格率達(dá)90%或以上，要有記錄，并且完整。公共衛(wèi)生工作計(jì)劃15　　**年是推進(jìn)醫(yī)改工作的關(guān)鍵之年，我院基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作思路是：深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以深化醫(yī)改為主線，以提高全鎮(zhèn)人民健康水平為目標(biāo)，突出抓好基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，努力完成上級(jí)交給的工作任務(wù)，使各項(xiàng)工作再