【正文】
Merkblatt in Kenntiniss des Verpflichtung wurde mir ausgehaedigt。 _______________________________________ Ort, Datum _______________________________________ Unterschrift Beglaubigung des Unterschrift _______________________________________ Zuname, Vorname _______________________________________ Beruf _______________________________________ Wohnhaft, Strass, Wohnort ( ) Personalausweis Nr。: ____________________ ( ) Reisepass Nr。: _________________________ hat vorstehende Unterschrift vor mir vollzogen。 Auf die Verpflichtung gemaess 167。84 Auslaedergesetz Dies wird hiermit amtlich beglaubigt。 _________________________________________ Datum 6