20xx醫(yī)療事故賠償申請書3篇-資料下載頁
2025-01-17 06:01本頁面
【正文】 年齡：身份證號碼：
住址： 聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系： 郵政編碼
□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：
（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必
須為死者的全部合法繼承人。）
甲乙雙方就患者（身份證號碼： ）
于 年 月 日至 年 月 日因診斷
在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號 ）期間發(fā)生的醫(yī)療 糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以
便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民
幣 元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、 誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費用。
二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達(dá)調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求， 5
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