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正文內(nèi)容

20xx醫(yī)療事故賠償申請(qǐng)書3篇-資料下載頁

2025-01-17 06:01本頁面
  

【正文】 年齡:身份證號(hào)碼:
住址: 聯(lián)系電話:
與患者關(guān)系: 郵政編碼
□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬:
(如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件;如患者已經(jīng)死亡,乙方必
須為死者的全部合法繼承人。)
甲乙雙方就患者(身份證號(hào)碼: )
于 年 月 日至 年 月 日因診斷
在甲方門診或住院治療(住院病案號(hào)或門診病歷號(hào) )期間發(fā)生的醫(yī)療 糾紛,乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害,現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以
便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償(或補(bǔ)償)乙方人民幣元,并減免乙方所欠的人民
幣 元醫(yī)療費(fèi)用。賠償(或補(bǔ)償)乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、 誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。
二、甲方在調(diào)解書生效后(法院下達(dá)調(diào)解書后)十日內(nèi),根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償(或補(bǔ)償)費(fèi)用,乙方收到甲方給付賠償費(fèi)(或補(bǔ)償費(fèi))后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體,自收到甲方所給付的人民幣賠償(或補(bǔ)償)款之后,此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求, 5
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